Les consultations et les visites chez les médecins généralistes et spécialistes sont remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire de base -secteur public à 80% de la Tarification Nationale de Référence, en plus de la contribution de la couverture complémentaire assurée par les Mutuelles

La Base légale

• La consultation et la visite chez le médecin généraliste ou spécialiste sont remboursées conformément à la règlementation en vigueur, notamment l’article 7 de la loi 65-00.  
• Les tarifs sont fixés par les conventions nationales conclues avec les producteurs de soins.

1- Taux de remboursement

Le taux de remboursement est de 80% de la Tarification Nationale de Référence (TNR) (article 1 du décret 2-05-736). L’assuré bénéficie d’un complément de remboursement assuré par sa mutuelle dans le cadre de sa couverture complémentaire. Cliquer sur l'image pour consulter en ligne la TNR des consultations et visites médicales : 

2- Comment bénéficier du remboursement ?

- Constituer le dossier de demande de remboursement :

Le dossier doit comporter les éléments suivants : 

• La feuille de soins maladie dument renseignée
• La prescription médicale portant le nom du médecin traitant, sa spécialité, son adresse, sa signature et son cachet, la date de l’examen médical, le nom du bénéficiaire des soins ainsi que la nature des soins prescrits et  la durée du traitement.
• En cas de consultation médicale durant laquelle l’assuré a bénéficié d’un autre acte médical (ex échographie), ce sont les honoraires de l’acte le plus cher qui seront remboursés (article 9 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels).  

- Délais de dépôt et de remboursement

• Le délai légal de dépôt du dossier de remboursement au niveau de la mutuelle est de 60 jours à partir de la date de consultation ou de visite médicale renseignée sur la feuille de soins/ordonnance par le médecin traitant.
• Le délai légal maximal pour rembourser un dossier est de 60 jours conformément à la loi 55-19.

Voir tous les délais : Cliquez 

Bon à savoir : 

Le panier de soins de l'AMO est fixé par l'article 7 de la loi 65-00 portant code de la Couverture Médicale de Base. Cet article précise les prestations garanties par l'AMO et gérées par les organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS). L'article 8 précise les prestations exclues du champ de l'AMO, à savoir les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine douce. 

Les médicaments sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et la couverture complémentaire assurée par les Mutuelles, à condition d'être inscrits dans la liste des médicaments remboursables fixée par arrêté du Ministre de la Santé.

La Base légale

• L’article 7 de la loi 65-00 dispose que les médicaments remboursables figurent dans le panier de soins de l’Assurance maladie obligatoire.

• La liste des médicaments remboursables est fixée par arrêté du Ministère de la Santé après avis de l’ANAM (article 8 du décret 2.05.733).  Cette liste est la référence de base pour rembourser ou non un médicament.

• Le remboursement sur la base du prix public de vente du médicament générique est prévu dans l'article 8 du décret 2-05-733

1- Taux de remboursement

Selon le premier article du décret 2.05-736, le taux de remboursement des médicaments oscille entre :

• 70% du Prix Public de Vente (PPV) pour tous les médicaments ambulatoires (non liés à des affections de longue durée ou coûteuse - ALD/ALC), sur la base du prix du médicament générique s’il existe (la couverture complémentaire apporte un supplément entre 16 et 20%)
• 100% du PPV sur la base du prix du médicament générique s’il existe, pour les médicaments liés à une affection de longue durée ou coûteuse déclarée à la CNOPS et pour laquelle le bénéficiaire a obtenu une Exonération du Ticket Modérateur. 

Cliquer pour consulter la liste des médicaments remboursables et connaître la base de remboursement :

2- Comment bénéficier du remboursement ?

- Constituer un dossier de demande de remboursement

Pour constituer un dossier de remboursement comportant des médicaments, il faut vérifier les éléments suivants :

• La feuille de soins 
• La prescription (ordonnance) du médecin traitant au nom du bénéficiaire, doit être cachetée, signée et datée, et précisant les noms exacts des médicaments, leurs dosage, posologie et durée du traitement nécessaire. Le pharmacien doit cacheter et signer l’ordonnance (le remboursement s’effectue en fonction de la posologie avec la durée du traitement)
• Les codes à barres de chaque médicament (si le médicament ne comporte pas le code à barres, l’assuré doit joindre la boite de médicament). 
• Une facture et un compte rendu d’hospitalisation médicale en cas de paiement des médicaments pendant une hospitalisation.

- Médicaments liés aux ALD / ALC

Pour bénéficier du remboursement des médicaments à 100% de leur prix public de vente (PPV) ou du prix de leur générique, l’assuré doit être déclaré porteur d’une affection de longue durée ou coûteuse (ALD) et disposer d'un Accord d’Exonération du Ticket Modérateur (ETM) (voir affection de longue durée).

- Délais de dépôt et de remboursement 

• L’assuré doit déposer son dossier de remboursement au niveau de sa mutuelle dans un délai n’excédant pas les 60 jours :
• En cas de traitement continu, le dossier de remboursement doit être déposé dans les 60 jours qui suivent la fin du traitement renseignée sur la feuille de soins
• En cas de non indication de la durée du traitement sur l’ordonnance, le calcul de délai débute à la date de la consultation médicale.
• Le délai légal maximal pour rembourser un dossier est de 60 jours conformément à la loi 55-19.

Voir tous les délais : Cliquez 

La CNOPS prend en charge ou rembourse, après accord préalable, des médicaments coûteux ou liés à des affections de longue durée/coûteuses soit au niveau des officines ou au niveau des centres d'oncologie, CHU et hôpitaux publics.

1- Prise en charge d'une liste de médicaments coûteux en officine

La prise en charge d'une liste de médicaments coûteux remboursables au niveau des pharmacies d'officine concerne l'assuré et ses ayants droit déclarés porteurs d'une affection de longue durée.

Pour bénéficier de cette prestation, le pharmacien doit être conventionné en tiers payant avec la CNOPS et l'assuré doit disposer d'un accord d'Exonération du Ticket Modérateur (ETM) délivré aux personnes porteuses d'une affection de longue durée ou coûteuse (pour bénéficier de l'ETM accordée aux personnes porteuses d'une Affection de Longue Durée (ALD) cliquer ici). De même, le médicament doit être destiné à l'ALD objet de l'accord d'ETM.

L'assuré s'adresse à la pharmacie concernée qui constitue le dossier de demande de prise en charge à adresser à la CNOPS (Département du contrôle médical ou délégations régionales). Une fois l'accord obtenu, l'assuré s'adresse à son pharmacien pour bénéficier des médicaments et il ne paye généralement aucune part.

Consulter la liste des médicaments concernés, leur prix public de vente et le prix pris comme base de prise en charge

2- Remboursement ou prise en charge des médicaments d’oncologie

- Centres d'oncologie privés :

L’assuré peut bénéficier de la prise en charge des médicaments d’oncologie servis par les centres privés d’oncologie à un taux de 100% du Prix hôpital sur la base d'une liste de médicaments d'oncologie mise à jour périodiquement. Si l’assuré n’a pas bénéficié d’une prise en charge, il peut déposer, auprès de la CNOPS, une demande de remboursement composée des pièces suivantes :

• La feuille de soins 
• Une facture originale, datée, cachetée et signée par le centre d’oncologie portant la mention « facture acquittée ».
• Une prescription médicale détaillée du médecin traitant
• Un rapport médical détaillé du médecin traitant précisant le protocole thérapeutique et copie des examens paracliniques justifiant la prescription du médicament
• Les codes à barres des médicaments et en cas d'absence, la boîte complète 

Important : La CNOPS a simplifié la demande de prise en charge des médicaments coûteux liés au cancer. Aucune demande de prise en charge n’est exigée pour les protocoles d’oncologie sauf pour certains médicaments (consulter ici).

Le Centre d'oncologie dispense le médicament coûteux et dépose un dossier de facturation à la CNOPS. Le contrôle médical s'effectue à posteriori.

- Médicaments d'oncologie dans le secteur public :

La liste des médicaments admis en tiers payant au sein du secteur public (CHU, centres hospitaliers régions) : Télécharger la liste

3- Médicaments sous entente préalable

L’achat de certains médicaments coûteux nécessite un accord de la CNOPS. L’assuré doit, avant achat, déposer son dossier au niveau des services centraux ou régionaux de la CNOPS pour obtenir l’accord. Une fois l’accord de remboursement donné, l’assuré peut acheter les médicaments et déposer son dossier pour remboursement ultérieur, avec à l'appui l'accord original de la CNOPS. Les pièces exigibles sont les suivantes :

• Feuille de soins
• Prescription du médecin traitant
• Rapport médical du médecin traitant et bilans réalisés ou toutes autres pièces justifiant la prescription du médicament

Le dossier doit être déposé à la CNOPS (Département du Contrôle Médical et délégations régionales) 

Les analyses biologiques sont remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire et la couverture complémentaire gérée par les Mutuelles. Elles doivent figurer dans la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM), dans les textes juridiques l’ayant complétée et les assimilations adoptées pour faciliter l'accès à certaines prestations de biologie.

La Base légale

• L’article 7 de la loi 65-00 et l'article 1 du décret 2-05-736
• L'Arrêté du ministre de l’économie, des finances et de la réforme de l’administration n° 2385-21 du 28 moharrem 1443 (6 septembre 2021) édictant des mesures temporaires contre les hausses des prix des examens biologiques de dépistage et de diagnostic de l’infection par le virus SARS-CoV-2 (Covid-19).
• Sont remboursables les actes figurant dans la Nomenclature générale de biologie médicale (NABM) (Arrêté du n°1796-03 du 21 juillet 2005), ainsi qu’une liste d’actes de biologie assimilés (arrêté n°827-12 du 1 mars 2012),

1- Taux de remboursement

• La CNOPS rembourse les analyses biologiques à un taux de 80% de la TNR (la couverture complémentaire de votre mutuelle complète le remboursement à hauteur de 20%). 
• Les analyses biologiques sont prises en charge à 90% de la TNR si elles sont réalisées dans le cadre d'une hospitalisation dans le secteur privé et à 100% de la TNR dans le cadre d'une hospitalisation dans le secteur public (CHU ou hôpitaux publics).

Cliquer sur l'image pour découvrir le Tarif National de Référence (TNR) des analyses biologiques remboursables dans les secteurs privé et public.

2- Comment bénéficier du remboursement ?

- Constituer son dossier de demande de remboursement

Le dossier de demande de remboursement (dossier de maladie) doit être déposé/envoyé à votre mutuelle. Il doit comporter les éléments suivants :

• La feuille de soins comportant l'identité et l'INPE du centre de biologie, la signature du biologiste, son cachet et la date de réalisation des actes
• La prescription datée, signée et cachetée du médecin indiquant les analyses de biologie et le nom du bénéficiaire
• La facture originale cachetée, signée, portant un numéro, datée et nominative. Elle doit indiquer l’Identification Commune de l’Entreprise (ICE) et l’Identifiant Fiscal (IF).
• Le reçu du paiement en cas de paiement dans le secteur public.

(Cliquer ici pour voir comment bien renseigner et compléter la feuille de soins) 

- Délais de dépôt et de remboursement

• L’assuré doit déposer son dossier au niveau de sa mutuelle dans un délai ne dépassant pas 60 jours à compter de la date de la consultation médicale indiquée sur la feuille de soin.
• Le délai légal maximal pour rembourser un dossier est de 60 jours conformément à la loi 55-19.

Voir tous les délais : Cliquez 

3- Prise en charge des analyses biologiques

Les analyses de biologie sont prises en charge dans le secteur public si le montant de la facture globale dépasse 200 DH (Toutes prestations confondues) avec un taux de remboursement de 80%. Certains actes de biologie sont pris en charge au niveau de l'Institut Pasteur à Casablanca et du laboratoire de la Mutuelle Générale de l'Education Nationale (MGEN). Veuillez les contacter pour plus d'information.

En cas d'hospitalisation, les analyses biologiques sont prises en charge à 90% de la TNR dans le secteur privé et à 100% de la TNR dans le secteur public (CHU ou hôpitaux publics).

- Délai et lieu de dépôt de la demande de prise en charge

Quand il s'agit d'une demande de prise en charge, sachez que : 

• Dans le secteur public, l'Institut Pasteur et le laboratoire de la MGEN, aucune demande de prise en charge préalable n'est exigée.
• L'assuré est en relation directe avec le producteur de soins qui adresse à la CNOPS la facture des actes de biologie dispensés en cas d'hospitalisation au cours de laquelle ces analyses ont été demandées.

Les explorations et les examens radiologiques sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et la couverture complémentaire assurée par les mutuelles. Ils doivent figurer dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) pour être remboursés.

La Base légale

• Les explorations et examens radiologiques sont remboursables conformément à la règlementation en vigueur, notamment l’article 7 de la loi 65-00 et le décret 2-05-736
• La CNOPS rembourse les actes figurant dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels publiée par arrêté du Ministère de la santé n° 177-06

1- Taux de remboursement

Le taux de remboursement des actes d’exploration, de radiologie et d’imagerie médicale est de 80% de la Tarification Nationale de Référence (TNR) (en plus de la contribution de la couverture complémentaire de votre mutuelle qui peut atteindre 20% de la TNR). Ce taux ne change pas que ces actes soient exécutés dans le cadre des soins ambulatoires (dossier de maladie) ou dans le cadre d’une prise en charge. Par contre, si cette prestation est réalisée dans le cadre d'une hospitalisation, le taux de remboursement varie selon le lieu de l'hospitalisation : 90% de la TNR dans le secteur privé et 100% de la TNR dans le secteur public.

Certains examens de radiologie et d'exploration sont remboursés sur la base d'un forfait fixé par les conventions nationales. Cliquer sur l'image pour découvrir la tarification nationale de référence des principaux actes de radiologie et d'exploration :

2- Comment bénéficier du remboursement?

- Dossier de demande de remboursement

Le dossier de demande de remboursement (dossier de maladie) doit être envoyé/adressé à votre mutuelle comportant les pièces justificatives suivantes :

• La feuille de soins
• La prescription du médecin indiquant les examens radiologiques ou les explorations 
• La facture originale cachetée, signée, numérotée, datée et nominative. Elle doit indiquer l’Identification commune de l’entreprise (ICE) et l’identifiant fiscal (IF) de l'exécutant
• Le reçu du paiement si la prestation est réalisée dans le secteur public de santé.

- Délai de dépôt et de remboursement

• L’assuré doit déposer son dossier au niveau de sa mutuelle 60 jours à compter de la date du premier acte à savoir la consultation médicale.
• Le délai légal maximal de remboursement est de 60 jours à compter de la date de dépôt du dossier au niveau de la mutuelle.

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3- Prise en charge des examens radiologiques/ explorations

• Certains examens de radiologie/explorations (TDM-IRM) peuvent être pris en charge dans le secteur public ou au niveau de l'hôpital Cheikh Zaid et la Fondation Hassan II. L'angiographie rétinienne et le laser sont pris en charge chez les ophtalmologues admis en tiers payant.
• La prise en charge des tous les examens/explorations est possible dans le secteur public si le montant global de la facture est supérieur ou égal à 200 DH (toutes prestations confondues).
• En cas d'hospitalisation, les actes de radiologies et d'explorations sont pris en charge au taux de 90% de la TNR dans le secteur privé et 100% de la TNR dans le secteur public.

Quand il s'agit d'une demande de prise en charge, sachez que : 

• Dans le secteur public, aucune demande de prise en charge préalable n'est exigée.
• Le producteur de soins est en lien direct avec la CNOPS.

Les dispositifs médicaux sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire sur la base de forfaits fixés par des arrêtés du ministre de la santé. Certains dispositifs médicaux nécessitent un accord préalable de la CNOPS avant leur achat.

La Base légale

• L’article 7 de la loi 65-00 inclut cette prestation dans le panier de soins remboursable par l’AMO gérée par la CNOPS.
• Arrêté de la ministre de la santé n° 2314-08 du 26 hijja 1429 (25 décembre 2008) approuvant les tarifs nationaux de référence pour le remboursement ou la prise en charge des appareillages et dispositifs médicaux au titre de l’assurance maladie obligatoire.
• Arrêté de la ministre de la santé n° 2315-08 du 26 hijja 1429 (25 décembre 2008) fixant la liste des appareils de prothèses et d’orthèses médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au remboursement ou à la prise en charge au titre de l’assurance maladie obligatoire et celle des appareils de prothèse et d’orthèse, des dispositifs médicaux et implants dont le remboursement ou la prise en charge est soumis à l’accord préalable de l’organisme gestionnaire.
• Arrêté du ministre de la santé n° 3207-15 du 23 septembre 2015 modifiant l'arrêté de la ministre de la santé n° 2314-08 approuvant les tarifs nationaux de référence du remboursement ou la prise en charge des dispositifs médicaux au titre de l'AMO.

1- Taux de remboursement

Le remboursement des dispositifs médicaux est fixé à 100% du forfait arrêté par l'arrêté du ministre de la santé. Si le prix d’achat est inférieur au prix fixé par l’arrêté, la CNOPS applique le taux de prix d'achat comme base de remboursement. En cas de dépassement, la base de remboursement est le prix fixé par l'arrêté du ministre de la santé.

Cliquer sur l'image pour découvrir les dispositifs médicaux remboursables, leur Tarif National de Référence (TNR), ainsi que ceux nécessitant un accord préalable.

2- Comment bénéficier du remboursement?

- Constituer son dossier de remboursement

Le dossier de remboursement doit être déposé au niveau de votre mutuelle, muni des pièces suivantes :

• La feuille de soins 
• La prescription du médecin traitant signée et cachetée indiquant le dispositif concerné et le nom du bénéficiaire
• Un rapport médical précisant la nature de l’affection 
• Copie des documents et examens justifiant la prescription du dispositif médical
• La facture originale, datée, référencée, numérotée, portant l’Identifiant Commun de l’Entreprise et l’Identifiant Fiscal du fournisseur et précisant le prix d'achat du dispositif.

Si le dispositif est soumis à une entente préalable, fournir le devis du dispositif (Vérifier sur ce lien si le dispositif est soumis à une entente préalable)

- Remboursement de la lunetterie

La CNOPS rembourse la lunetterie sur la base des forfaits suivants: 

• La monture : 400 DH
• Le verre de près : 400 DH
• Le verre de loin : 400 DH
• Le verre progressif : 800 DH

L’assuré bénéficie de cette prestation une seule fois chaque deux ans à compter de la dernière prescription médicale (article 6 du décret 2.05.733). Pour les enfants dont l’âge est inférieur ou égal à 12 ans, ce renouvellement s’effectue une seule fois chaque année. Le renouvellement de la monture ou des verres perdus ou détériorés avant l’expiration de cette période ne donne lieu à aucun remboursement.

Pour bénéficier du remboursement, il faut produire les documents suivants : 

• La prescription qui doit préciser la puissance des verres et la monture. Elle doit être signée et cachetée par un ophtalmologue.
• La facture de l’opticien originale précisant la date d’achat des lunettes
• La feuille des soins dûment renseignée

- Délai de dépôt et de remboursement

• L’assuré doit déposer son dossier dans un délai ne dépassant pas 60 jours à compter de la date de réalisation du 1er acte médical à savoir la consultation (60 jours à partir de la prescription pour la lunetterie). Le dépôt s'effectue auprès de la mutuelle .
• Le délai légal maximal de remboursement est de 60 jours à compter de la date de dépôt du dossier au niveau de la mutuelle (la loi 55-19).

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- Le délai de renouvellement d’un appareillage

• Selon l’article 17 du décret n°02-05-733, le renouvellement d’un appareillage ne peut intervenir avant l’écoulement d’une période de 2 ans. Il n’est accordé que si celui-ci est hors d’usage et est reconnu irréparable ou si le développement survenu dans l’état du bénéficiaire le justifie. Dans ce dernier cas et lorsqu’il s’agit d’un enfant d’un âge inférieur ou égal à 18 ans, le renouvellement peut intervenir avant le délai de deux ans.
• Les appareils électroniques correcteurs de surdité sont renouvelés au bout de 2 ans pour les enfants d'âge inférieur ou égal à 18 ans. Pour  les assurés dont l'âge dépasse 18 ans, le délai de renouvellement est de 5 ans.
• La CNOPS a instauré des limites de 2 ans, 5 ans et même une fois dans la vie pour une catégorie bien définie des dispositifs médicaux.

 Consulter Les Libres Services pour plus d'informations

3- Prise en charge des dispositifs médicaux

En cas d'une hospitalisation qui inclut un dispositif médical, la prise en charge de la CNOPS comprend l'acte et le dispositif médical utilisé. 

Si le dispositif n'est pas inclu dans le forfait conventionnel, le producteur de soins peut demander la prise en charge de l'acte et du dispositif médical, comme il peut ne demander que la prise en charge de l'acte médical et constituer un dossier de remboursement pour le dispositif médical à déposer, par l'assuré, auprès de la mutuelle pour un remboursement ultérieur.

Les consultations chez le médecin dentiste, les soins conservateurs, les soins chirurgicaux, les prothèses dentaires, etc. sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et la couverture complémentaire gérée par les mutuelles.

La Base légale

• Les soins bucco-dentaires, les prothèses dentaires, l’orthodontie figurent à l’article 7 de la loi 65-00 qui définit les prestations couvertes  dans le cadre de l’AMO.
• Selon le décret 2-05-736, le taux de prise en charge des soins bucco-dentaires est de 80% de la Tarification Nationale de Référence.

1- Taux de remboursement : 

Le taux de remboursement des soins dentaires est de 80% de la Tarification Nationale de Référence (TNR), avec une participation de la couverture complémentaire de la mutuelle au remboursement.

Certains actes ne sont pas remboursables (implants, couronnes céramo-céramiques, facettes) et d'autres obéissent à des limites à respecter. 

Cliquer sur l'image pour découvrir la Tarification Nationale de Référence des soins dentaires :

2- Comment bénéficier du remboursement ?

- La consultation chez le médecin dentiste

La CNOPS rembourse la consultation chez le médecin dentiste au taux de 80% du tarif fixé à 80DH. Les pièces à fournir dans le dossier de remboursement de la consultation sont les suivantes:

• La feuille de soins dûment renseignée qui doit comporter obligatoirement l'INPE du médecin traitant;
• La note d'honoraires
• L’ordonnance en cas de prescription (expliquer le motif de la consultation sur une ordonnance en absence d’une prescription)

- Les soins conservateurs

Les soins conservateurs dentaires ont pour but de préserver au maximum les tissus dentaires et conserver les dents (exemple : scellement prophylactique des puits et sillons, détartrage, traitement d’une carie,…). Le dossier de remboursement doit comporter, selon les cas, les pièces justificatives suivantes :

- Obturations dentaires définitives, l’hygiène bucco-dentaire et les soins parodontaux (soins de la gencive et des parodontes) : Fournir la feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son identifiant fiscal et l'Identifiant Commun de l'Entreprise (ICE) et indiquant éventuellement la dent concernée par le traitement

- Soins de la pulpe et des canaux :

• La feuille de soins dûment renseignée indiquant la dent concernée par le traitement
• Radiographie retro-alvéolaire avant et après

- Restauration avec ancrage radiculaire :

• La feuille de soins dûment renseignée indiquant la dent concernée par le traitement
• Radiographie retro-alvéolaire après réalisation de l'acte

- Les soins chirurgicaux

Les soins chirurgicaux concernent les opérations sur la muqueuse buccale, gencive et l’extraction. Les pièces à fournir dans le dossier de remboursement sont les suivantes :

- Extractions dentaires simples et chirurgie pré-prothétique, ainsi que la chirurgie des gencives et des muqueuses : Feuille de soins bien renseignée indiquant la dent concernée par le traitement

- Extractions chirurgicales: Feuille de soins bien renseignée indiquant la dent concernée par le traitement et une radio préopératoire récente. 

- Les autres actes de chirurgie des gencives et des muqueuses, le cas d’une trépanation du sinus maxillaire, par voie vestibulaire, d’un dégagement chirurgical d’une couronne, d’un curetage péri-apical, d’exérèse chirurgicale d'un kyste :

• Feuille de soins dûment renseignée 
• Radiographie préopératoire

- Pour les autres chirurgies :

• Feuille de soins dûment renseignée
• Radiographie préopératoire pour le traitement des fractures des procès alvéolaires, le traitement orthopédique d’une fracture complète, curetage et ablation des séquestres.

- Pose de prothèse dentaire

Les prothèses dentaires sont des dispositifs qui remplacent une ou plusieurs dents absentes. Il existe deux types de prothèse à savoir : les prothèses fixes qui sont destinées à être fixées en permanence dans la mâchoire du patient et les prothèses mobiles (amovibles) qui peuvent être retirées de la bouche à tout moment.

Les prothèses dentaires qui ne demandant pas un accord préalable :

Les pièces exigées pour ces prothèses dentaires ne demandant pas un accord préalable sont les suivantes : 

• Prothèse dentaire fixe :

1- Feuille de soins dûment renseignée 

2- Radiographie préopératoire (moins de  6 mois) 

3 - Une radiographie post-opératoire (si le contrôle médical le demande pour vérification)

• Pour la couronne jacket cuite ou une couronne provisoire en résine : La feuille de soins 
• Prothèse dentaire mobile et prothèse restauratrice maxillo-faciale : La feuille de soins 

Les prothèses dentaires nécessitant un accord préalable de la mutuelle: 

L’assuré doit impérativement demander un accord préalable en cas de :

• Les bridges céramo-métallique (CCM) au-delà de trois éléments (renseigner la demande d'entente préalable ou joindre la feuille de soins dentaires dûment renseignée + devis + radio avant récente de moins de 6 mois),
•  Les reprises des bridges CCM : (renseigner la demande d'entente préalable ou joindre la feuille de soins dentaires dûment renseignée + devis + radio avant récente de moins de 6 mois + rapport médical précisant le motif de reprise)
• Les stellites inferieurs à 4 dents et supérieurs à 10 dents :(renseigner la demande d'entente préalable ou joindre la feuille de soins dentaires dûment renseignée + devis + radiographie)

- Délai de dépôt et de remboursement

• Les dossiers des soins dentaires sont déposés au niveau de la mutuelle dans les 60 jours qui suivent la date du premier acte médical réalisé.
• Le délai légal maximal pour rembourser un dossier est de 60 jours conformément à la loi 55-19.
• Le dossier de demande d'Entente Préalable (EP) est déposé au niveau de la mutuelle. Une fois la demande acceptée, le bénéficiaire peut réaliser son traitement et déposer la demande de remboursement de son dossier au niveau de la mutuelle.

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3- Prise en charge des soins dentaires

Les assurés peuvent bénéficier de la prise en charge de leurs soins dentaires au niveau des œuvres sociales relevant des mutuelles. Contactez votre mutuelle pour plus d’informations.

Le traitement orthodontique ODF permet une correction des mauvaises postures des dents et de la mâchoire. Il est remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire et la couverture médicale complémentaire de la mutuelle sur la base d’un tarif fixé par les conventions nationales signées avec les chirurgiens-dentistes et pour les enfants dont l'âge est inférieur à 16 ans.

La Base légale

• L'orthodontie pour les enfants figure dans l’article 7 de la loi 65-00 qui définit les prestations devant être remboursées ou prises en charge dans le cadre de l’AMO

1- Taux de remboursement

Le taux de remboursement de l'ODF est de 80% du forfait fixé à 1500 DH par semestre par la convention nationale avec les chirurgiens-dentistes (soit 1200 DH), en plus d’un supplément assuré par la mutuelle dans le cadre de sa couverture complémentaire. 6 semestres de traitement sont remboursés par la CNOPS et la mutuelle.

Cette prestation est réservée aux enfants de l'assuré dont l'âge est inférieur à 16 ans lors de la réalisation de la première séance d'ODF. Exceptionnellement, les assurés, ainsi que leurs ayants droits, dont l'âge dépasse 16 ans peuvent bénéficier de cette prestation si l'ODF est destinée à préparer une intervention chirurgicale. Dans ce cas, un seul semestre est remboursé après accord du contrôle médical de la CNOPS.

2- Comment bénéficier du remboursement  ?

- Constituer le dossier de remboursement

L'ODF est soumise à une demande d'Entente Préalable (EP) avant d'être entamée par le chirurgien-dentiste. Une fois la demande est acceptée, l'assuré peut bénéficier de la prestation et déposer son dossier auprès de sa mutuelle pour un remboursement ultérieur. La demande d’EP de l’ODF pour le 1er semestre doit être adressée à la mutuelle et elle doit comprendre les pièces suivantes :

• Le formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli ou la feuille de soins dûment renseignée 
• Un devis du médecin dentiste.
• Le bilan orthodontique (radio panoramique, téléradio de profil, analyse céphalométrique)
• Plan et durée de traitement.

Une fois la demande est acceptée, le bénéficiaire peut réaliser son traitement Les pièces nécessaires pour le remboursement d’un dossier du traitement ODF sont les suivantes:

• La feuille de soins
• L’accord favorable délivré par la mutuelle (Entente préalable)
• Une note d’honoraires de l’orthodontiste
• Les pièces nécessaires pour le remboursement des 5 semestres d’ODF restants sont les suivants :
• Une feuille de soins bien renseignée
• Une note d’honoraires de l’orthodontiste

- Délai de dépôt et de remboursement

• Les dossiers d’orthodontie sont déposés au niveau de la mutuelle pour les 6 semestres. Le dépôt s'effectue dans un délai de 60 jours après la fin du traitement de chaque semestre d’ODF. 
• Le délai légal maximal de remboursement est de 60 jours à compter de la date de dépôt du dossier au niveau de la mutuelle.

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Important :

• La feuille de soins doit être dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE. Elle doit être bien renseignée: dent(s) traitée(s), code ou libellé de l’acte, schéma dentaire, cotation NGAP, montant facturé.
• Un semestre ODF ne peut être entamé qu’après la fin du semestre précédent.
• Une note d’honoraires doit être fournie pour chaque prestation exécutée par les chirurgiens-dentistes
• La date de la radio préopératoire ne doit pas dépasser 6 mois par rapport à la date d’exécution de l'acte

En cas d’hospitalisation en chirurgie, médecine, réanimation ou soins intensifs, l’assuré bénéficie d’une couverture allant de 100% (secteur public) à 90% (secteur privé), sur la base de la Tarification Nationale de Référence fixée en vertu des conventions nationales conclues avec les producteurs de soins. 

La Base légale

• L’article 7 de la loi 65-00 inclut les hospitalisations et la chirurgie dans le panier de soins de l’Assurance Maladie Obligatoire.
• La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) éditée par arrêté du ministre de la santé fixe la liste de ces hospitalisations et chirurgies et c’est la Convention Nationale signée entre la CNOPS et la CNSS avec les producteurs de soins qui fixe le Tarif National de Référence (TNR) de chaque prestation.

1- Taux de couverture

Les taux de remboursement ou de prise en charge sont fixés par l’article premier du décret 2-05-736. Ils sont de :

100% de la Tarification Nationale de Référence dans le secteur public

90% de la TNR dans le secteur privé

Certaines prestations ne sont pas incluses dans la prise en charge (chambre individuelle, blanchissement, compagnon, etc.). Cliquer sur l'image pour découvrir le TNR des actes d’hospitalisation et de chirurgie les plus fréquents. 

2- Pièces à fournir pour bénéficier du remboursement 

En principe, les actes d’hospitalisation sont pris en charge à la suite d'une demande de l’établissement de soins adressée à la CNOPS. Au cas où l’assuré n'a pas bénéficié de cette facilité (prise en charge préalable), le dossier de remboursement doit être constitué des éléments suivants :

Hospitalisation en médecine, en réanimation ou en soins intensifs

• La feuille de soins dûment renseignée
• Compte rendu médical détaillé, cacheté et signé par le médecin traitant avec date d’entrée et date de sortie de l’assuré.
• Les prescriptions originales des actes complémentaires validées par le médecin traitant.
• La facture originale globale et le détail de la facture par type de prestation (biologie, pharmacie, sang et dérivés…).
• Un reçu de paiement si l’hospitalisation est réalisée dans le secteur public.
• Facture ou bon d'attribution du sang et ses dérivés.
• Décompte de la pharmacie utilisée au cours de l'hospitalisation.

Le contrôle médical de la mutuelle peut demander ultérieurement une copie des résultats des examens complémentaires réalisés au cours de l’hospitalisation.

Hospitalisation en chirurgie

• La feuille de soins dûment renseignée
• Compte rendu opératoire au nom du patient original signé et cacheté par le médecin traitant et précisant la date de la chirurgie.
• Facture originale de la clinique. Si la facture prévoit une durée d’hospitalisation post-opératoire, il faut  produire un rapport au nom du patient original signé et cacheté par le médecin traitant qui précise la date d’entrée et de sortie du patient.
• Les prescriptions originales des actes complémentaires validées par le médecin traitant
• Copie des examens complémentaires réalisés justifiant l’acte chirurgical s'ils sont demandés
• Les clichés radiologiques pré et post-opératoires en cas de chirurgie orthopédique et traumatologique (voir la procédure pour les traumatismes)
• Facture ou bon d'attribution du sang et ses dérivés.
• Facture des dispositifs médicaux.
• Pour la lithotripsie extracorporelle, il faut fournir en plus du compte rendu médical, de la facture et des clichés, un certificat de guérison signé par le médecin traitant.
• Reçu du paiement en cas d'hospitalisation dans le secteur public

Important :

Le contrôle médical de la mutuelle peut demander ultérieurement une copie des résultats des examens complémentaires réalisés au cours de l’hospitalisation. Pour les petites chirurgies effectuées à titre externe dans les cliniques privées et les cabinets, le taux de couverture est de 80% de la TNR. Dans ce cas, il faut fournir : 1) la feuille de soins dûment renseignée, 2) la facture détaillée ou note d'honoraires. 3) Le compte rendu médical opératoire (CRO)

- Délais de dépôt et de remboursement

• L’assuré doit déposer, au niveau de sa mutuelle, son dossier de demande de remboursement 60 jours à compter de la date de sa sortie de l'établissement hospitalier. 
• Le délai légal maximal de remboursement est de 60 jours à compter de la date de dépôt du dossier au niveau de la mutuelle.

Voir tous les délais : Cliquez 

3- Prise en charge d’une intervention/hospitalisation

La CNOPS prend en charge les interventions chirurgicales réalisées dans les structures de soins publiques et privées. Aucune demande de prise en charge n’est exigée si la prestation est effectuée dans le secteur public, à l'exception de la greffe rénale, l'allogreffe et l'autogreffe de la moelle osseuse et certains actes de cardiologie au niveau de l'hôpital militaire.

La demande de prise en charge dans le secteur privé se fait dans le cadre d’une relation directe entre l’établissement de soins privé et la CNOPS et ne nécessite pas des démarches de la part de l’assuré qui se présente chez l’établissement privé avec une copie de la CNIE (carte nationale d'identité électronique ) et de sa carte d'immatriculation.

En cas d’hospitalisation d’urgence, la demande de prise en charge devra parvenir à la CNOPS le premier jour ouvrable suivant cette hospitalisation sauf cas de force majeure.

L’assuré doit payer juste sa quote-part de 10% (secteur privé), ainsi que les frais non pris en charge (chambre, blanchissement, accompagnant,…etc.). Il doit exiger une facture détaillée précisant le montant pris en charge par la CNOPS et la part lui restant à payer qui ne doit pas dépasser 10% (secteur privé). En cas de dépassement, l’assuré doit saisir l'ANAM ou la CNOPS avec les pièces prouvant ce dépassement.

- Dépôt de la demande de prise en charge

Quand il s'agit d'une demande de prise en charge, sachez que : 

• Dans le secteur public, aucune demande de prise en charge préalable n'est exigée
• L'assuré est en relation directe avec le producteur de soins et la CNOPS. Il n'a pas à s'adresser à sa mutuelle.

- Digitalisation de la prise en charge

En cas d'hospitalisation, c'est l'établissement de soins privé qui se charge de la demande de prise en charge. La CNOPS a mis à sa disposition une plateforme électronique qui lui permet l'envoi digitalisé de la demande de prise en charge et la réception à distance de la réponse de la CNOPS.

Bon à savoir : 

Le panier de soins de l'AMO est fixé par l'article 7 de la loi 65-00 portant code de la Couverture Médicale de Base. Cet article précise les prestations garanties par l'AMO et gérées par les organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS). L'article 8 précise les prestations exclues du champ de l'AMO, à savoir les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine douce. 

Le principe est que les prestations garanties par l'AMO gérée par la CNOPS ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés sur le territoire national. Exceptionnellement, le transfert à l’étranger est autorisé après accord du contrôle médical de la CNOPS au cas où les soins demandés ne sont pas réalisables au Maroc.

La Base légale

• L’article 13 de la loi 65-00 stipule que les prestations ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si elles sont prescrites sur le territoire national, sauf si l’assuré tombe inopinément malade à l’étranger ou lorsqu’il ne peut recevoir au Maroc les soins appropriés à son état.
• L’article 16 du décret 2-05-733 va dans le même sens.
• Dans le cadre des droits acquis, les frais de transport aérien de l’assuré (et du compagnon pour les enfants) sont pris en charge par la CNOPS.

1- Remboursement des soins réalisés à l’étranger

Si l’assuré ou l’un de ses ayants droit tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger, le remboursement se fait sur la base de la tarification nationale de référence appliquée au Maroc de cet acte. Pour être remboursé, l’assuré doit payer ses factures et déposer une demande de remboursement auprès de sa mutuelle dans un délai de 60 jours après la réalisation des actes, sauf en cas de force majeure.

2- Prise en charge en mode tiers payant à l’étranger

L’assuré dont l’état de santé requiert des soins qui ne sont pas disponibles au Maroc, peut demander la prise en charge des frais de ses soins. Les prises en charge ne sont délivrées que pour les soins assurés par les hôpitaux de l’Assistance publique en France.

Pour toute demande de prise en charge en mode tiers payant, l’assuré devra déposer une demande auprès de la CNOPS (siège et délégations régionales) regroupant les documents suivants :

• Formulaire de prise en charge.
• Certificat médical délivré par un médecin traitant d’un CHU précisant la nature de l’acte à pratiquer à l’étranger et mentionnant que cet acte ne peut pas être dispensé au Maroc.
• Copie du rapport médical récent avec copies des justificatifs médicaux précisant : les antécédents médicaux du patient, la nature de la pathologie, etc.
• Le rendez-vous pour soins à l’étranger.
• Devis émanant de l’établissement de soins étranger détaillant le tarif des prestations indiquées dans le certificat du médecin traitant.

Bon à savoir

La CNOPS prend en charge la facture à 100% et délivre un billet aller-retour dans le cadre des droits acquis. Le dossier doit être déposé à la CNOPS comprenant l'accord de prise en charge, le visa valable, le rendez-vous à l'étranger, une copie de la CIN et de la carte d'immatriculation, ainsi que les dates de départ et de retour. Sont exclus de cette prestation, les assurés disposant d'une couverture supplémentaire auprès des fondations.

Les séances de dialyse sont remboursées ou prises en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire. La CNOPS a digitalisé le traitement de la prise en charge pour améliorer l'accès à cette prestation.

La Base légale

• L’article 7 de la loi 65-00 inclut les séances de dialyse dans le panier de soins de l’Assurance Maladie Obligatoire.
• Les taux de remboursement ou de prise en charge sont fixés par l’article premier du décret 2-05-736 à 100%

1- Taux de couverture et tarifs

• Les séances de dialyse sont remboursées à 100% du Tarif National de Référence (TNR) fixé à 850DH/séance dans le secteur privé, 700DH/séance dans les CHU et Hôpitaux militaires et 400DH/séance dans les hôpitaux publics.
• Le forfait est limité à 3 séances par semaine pour une période de 12 mois, sauf exception pour les femmes enceintes dialysées (dans ce cas, il faut demander un accord de l'ANAM).
• Pour la dialyse péritonéale, le Tarif National de Référence (TNR) est fixé à 2.250 DH dans le secteur privé et 2.100 DH dans les CHU. La couverture se fait au taux de 100% de la TNR.

2- Comment bénéficier du remboursement ?

- Constituer son dossier de remboursement

Pour bénéficier du remboursement des séances de dialyse, il faut déposer, auprès de votre mutuelle, un dossier composé des pièces suivantes :

• Feuille de soins dûment renseignée
• Le rapport du médecin néphrologue si aucun accord n’a été délivré par la CNOPS (en cas d’admission) ;
• Copie des bilans biologiques ainsi que l’échographie ou la TDM rénale (en cas d’admission)
• La facture du centre de dialyse
• Le calendrier des séances réalisées
• Le reçu du paiement en cas de dialyse dans le secteur public

Le néphrologue et le centre de néphrologie doivent indiquer leurs codes INPE dans les dossiers de remboursement et de prise en charge.

- Délai de dépôt et de remboursement

• L’assuré doit déposer son dossier au niveau de sa mutuelle 60 jours à compter de la date de la dernière séance réalisée. 
• Le délai légal maximal de remboursement est de 60 jours à compter de la date de dépôt du dossier au niveau de la mutuelle.

Voir tous les délais : Cliquez 

3- Prise en charge des séances de dialyse 

L'assuré a droit à la prise en charge de la totalité des séances de dialyse. Dans ce cas, le centre de dialyse se charge d'adresser à la CNOPS la demande de prise en charge en cas de première prestation ou en cas de renouvellement de l'accord de prise en charge. Actuellement, les demandes de prise en charge s’effectuent en ligne entre la CNOPS et le centre de dialyse.

La CNOPS accorde une prise en charge annuelle au centre de dialyse dans lequel l'assuré effectue ses séances à raison de 3 séances par semaine. Si l'assuré change de centre, ce dernier doit adresser à la CNOPS une demande d'annulation de la prise en charge des séances restantes. Aucune demande préalable de prise en charge n'est exigée si la prestation est effectuée dans le secteur public.  Dans tous les cas, le tarif ne change pas ni le taux de couverture (100% de la TNR).

- Digitalisation 

La CNOPS a simplifié le traitement des demandes de prise en charge des séances de dialyse. Le centre privé adresse en ligne sa demande et reçoit également en ligne la réponse du contrôle médical de la CNOPS.

Les séances de rééducation sont couvertes par l'Assurance Maladie Obligatoire au taux de 80% du Tarif National de Référence arrêté dans les conventions nationales. La prise en charge de ces séances est possible au niveau de certains hôpitaux publics au même taux.

La Base légale

• La couverture des frais des séances de rééducation est prévue à l’article 7 de la loi 65-00. Ces séances sont intégrées dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) éditée par arrêté du ministre de la santé.

1- Taux de remboursement

L’article premier du décret 2-05-736 fixe le taux de remboursement de cette prestation à 80% du Tarif National de Référence. Ce taux ne change pas si la rééducation est réalisée dans le cadre d'une prise en charge dans le secteur public ou si l’assuré paie la prestation et dépose un dossier de maladie pour remboursement au niveau de sa mutuelle.

La CNOPS rembourse les séances de rééducation prescrites par le médecin à 80% du Tarif National de Référence fixé actuellement à 50DH dans le secteur privé et 40 DH dans le secteur public pour chaque séance. La mutuelle contribue à ce remboursement dans le cadre de sa couverture complémentaire.

Cliquez sur l'image pour découvrir le Tarif National de Référence des séances de rééducation

2- Comment bénéficier du remboursement ?

- Constituer son dossier de remboursement

Vous devez déposer votre dossier auprès de votre mutuelle composé des pièces suivantes :

• La feuille de soins ( Attention, les kinésithérapeutes, les sages-femmes et les audioprothésistes doivent renseigner leur code INPE sur les feuilles de soins)
• La prescription du médecin datée et signée précisant le nom du bénéficiaire, la nature de la rééducation et le nombre de séances à réaliser
• Le rapport médical précisant la nature de l’affection. Ce rapport doit être original et au nom du patient
• Le calendrier des séances réalisées signé et cacheté par l’exécutant
• La facture conforme de l’exécutant (kinésithérapeute, orthoptiste, orthophoniste etc.)
• Le reçu du paiement si la prestation est réalisée dans le secteur public.

- Délais de dépôt et de remboursement

• L’assuré doit déposer son dossier au niveau de sa mutuelle 60 jours à compter de la date de la dernière séance réalisée. 
• Le délai légal maximal de remboursement est de 60 jours à compter de la date de dépôt du dossier au niveau de la mutuelle.

Voir tous les délais : Cliquez 

3- Prise en charge des séances de rééducation

La prise en charge des séances de rééducation est possible dans les hôpitaux publics pour toute facture dépassant 200 DH (toutes prestations confondues). Le taux de prise en charge ne change pas (80%). L'assuré ne paie en cas de prise en charge que la part restant à sa charge. Le reste est pris en charge par la CNOPS qui paie directement l'établissement de soins.

La CNOPS rembourse et prend en charge les dossiers d’accidents ou de blessures de la voie publique si aucun tiers n’est responsable des dommages. Dans ce cas, la CNOPS assure les prestations mais réclame les sommes indûment versées à la victime ou les frais des prestations dont la victime a bénéficié.

La base légale

• L’article 7 de la loi 65-00 qui définit le panier de soins garantis par l’AM0
• Les articles 144, 145 et 146 de la loi 65-00 sur la subrogation

1- Taux de couverture

La CNOPS rembourse ou prend « Provisoirement » en charge les accidents assurés par le tiers (assurances). Elle est fondée à réclamer les sommes indûment versées à la victime pour le tiers responsable (compagnie d’assurance par exemple) ou les frais des prestations que ce tiers responsable rembourse à la victime.

Le remboursement ou la prise en charge des traumatismes dus à un accident de la voie publique s'effectuent selon les taux règlementaires :

• 80% de la Tarification nationale de référence (TNR) pour les soins ambulatoires
• 90% de la TNR en cas d’hospitalisation dans le secteur privé
• 100% de la TNR dans le secteur public

Important : Les accidents du travail et les maladies professionnelles ne sont pas pris en charge par l’AMO (article 7 de la loi 65-00).

2- Démarche en cas d’accident 

Les dossiers de remboursement ou de prise en charge liés à des traumatismes doivent comporter les pièces suivantes :

• Une attestation sur l’honneur déterminant la nature de l’accident ainsi que la date et le lieu de sa survenance selon le modèle suivant (télécharger).
• Copie lisible et complète du PV de l’autorité ayant constaté l’accident (police, gendarmerie)
• Une note explicative précisant le nom et l’adresse de l’avocat et les compagnies d’assurance
• Un engagement de restituer les sommes remboursées en cas de dédommagement reçu de la part de la compagnie d’assurance.

L’assuré qui ne parvient pas à fournir les pièces demandées perd le droit au remboursement.

Important :

Le régime de couverture médicale de base ne couvre pas les risques liés aux accidents de travail et maladies professionnelles conformément à l’article 7 de la loi 65-00, qui demeurent régis par la législation et la réglementation les concernant.

La Base légale

• L’article 7 de la loi 65-00 a inclut le sang et ses dérivés dans le panier de soins de l’AMO. Selon le décret 2-05-736, le taux de couverture est de 100% de la TNR dans le secteur public selon la convention nationale conclue entre les Organismes gestionnaires de l’AMO (CNOPS et CNSS) et le Centre National de Transfusion Sanguine et d’Hématologie (CNTSH) et son réseau national. Ce taux est de 90% dans le secteur privé.

1- Taux de remboursement

Le taux de remboursement du sang et ses dérivés est de 90% dans le secteur privé et 100% dans le secteur public, conformément au décret 2-05-736

2- Comment bénéficier du remboursement ?

- Constituer son dossier 

L’assuré bénéficie du remboursement de cette prestation. Il doit déposer son dossier auprès de sa mutuelle muni des pièces suivantes :

• La feuille de soins 
• La prescription du médecin, avec le nom du bénéficiaire. Elle doit être datée, cachetée et signée, précisant la nature du produit et les quantités
• Le bon d'attribution ou la facture originale du centre de transfusion sanguine, signés, cachetés, nominatifs, précisant la nature des produits et les quantités. 

- Délais de dépôt et de remboursement

• L’assuré doit déposer, au niveau de sa mutuelle, son dossier de demande de remboursement 60 jours après le bénéfice de la prestation
• Le délai légal maximal de remboursement est de 60 jours à compter de la date de dépôt du dossier au niveau de la mutuelle.

2- Prise en charge du sang et ses dérivés

Une convention a été signée en octobre 2018 permettant la prise en charge en mode tiers payant du sang et ses dérivés. L'objectif est d'améliorer l’accessibilité des assurés aux médicaments nécessaires pour la prise en charge de pathologies lourdes et chroniques, garantir une équité d’accès à ces médicaments et les dispenser de l’avance des frais correspondant à la délivrance de certains dérivés stables du sang administrés en ambulatoire et remboursables au titre de l’AMO.

Les prestations concernées par cette convention sont : 

• Facteur IX de coagulation humaine CNTS 500 UI/ 10ML (Poudre et solvant pour solution injectable à 50 UI/ML)
• Facteur IX de coagulation humaine CNTS 1000 UI/ 20ML (Poudre et solvant pour solution injectable à 50 UI/ML)
• Facteur VIII de coagulation humaine CNTS 100 UI/ ML - 500 UI/50 ml (Poudre et solvant pour solution injectable à 100 UI/ML)

L'assuré ou l'ayant droit doit se présenter au Centre National de Transfusion sanguine muni d'une ordonnance originale comportant les produits de sang et dérivés. Le CNTSH, au vu de cette ordonnance, adresse à la CNOPS la demande de prise en charge.

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