Créée en 1950, la CNOPS est une Union de 8 mutuelles régie par le Dahir de la Mutuelle de 1963. Elle a œuvré , de concert avec les mutuelles, pour préparer le terrain à l'avènement de l'AMO en capitalisant une longue et mûre expérience dans les métiers de l'assurance maladie (contrôle médical, tarification, conventionnement, liquidation, etc.)

Pour réussir l'AMO, la CNOPS a adopté quatre plans d’actions stratégiques intégrés (2006-2009, 2010-2014, 2015-2019 et 2021-2025) articulés autour de l’amélioration de la qualité de services et de la sauvegarde de la pérennité du régime.

Cette planification a permis d’atteindre un niveau de maturité dans la gestion des indicateurs statistiques et qualitatifs des régimes de l’AMO dont la Caisse assume la réussite, en s'appuyant sur des valeurs qui en font la force et la particularité.

- Le système des valeurs

- Une force de proposition pour améliorer la gouvernance de la CMB

La CNOPS a développé un fort plaidoyer en faveur d’une AMO rémunératrice, mais équilibrée et pérenne. A cet effet, elle a activement contribué aux travaux de la commission parlementaire d’information sur les prix des médicaments en 2009 et en 2014.

Elle a servi de précieux gisement au Conseil de la Concurrence en 2011 et en 2019 sur la gouvernance des médicaments remboursables, leur articulation sur les génériques, leur disponibilité, leur circuit et surtout leurs prix comparativement à ceux appliqués au temps de la pharmacie centrale de la CNOPS.

La Caisse a développé également un potentiel de proposition pour les soins primaires, la pérennité de la CMB, la Mutualité dans ses différentes auditions auprès du Conseil Economique, Social et Environnemental, autant qu’elle a participé activement aux différentes commissions sur la protection sociale, soit au niveau du comité interministériel de pilotage de la réforme et de la gouvernance de la protection sociale ou au niveau du MAGG afin de concevoir une stratégie nationale de protection sociale.

Le plaidoyer de la CNOPS est centré sur une réforme paramétrique : cotisations soutenables et prestations médicalement requises et maitrisées, sous-tendu par une réorganisation AMO/AMC et le respect des tarifs pour réduire le reste à charge.

De plus, la CNOPS a réalisé plusieurs études sur les prix des médicaments, dont une étude comparative sur les prix de plus de 300 médicaments remboursables présentée à la commission technique interministérielle de réforme de la protection sociale 

- Comptes certifiés sans réserves

Les comptes de l’AMO-secteur public sont certifiés par les auditeurs externes, sans réserves, depuis 2014. Ceux de l’AMOE sont également certifiés depuis 2016. Peu d’établissements de la protection sociale ont atteint ce résultat qui dénote d’une grande capacité à maîtrises les indicateurs de l’AMO.
La gestion de la CNOPS a été soumise à plusieurs missions de contrôles (Cour des Comptes, IGF, ACAPS, audits externes, etc.).

- Stratégie multicanal

En 2006, la CNOPS lançait son premier site électronique et décrochait 2 ans après le prix e-mtiaz d’encouragement de l’administration électronique pour la qualité de ses services en ligne, pionniers dans la sphère de l’assurance maladie. Entre 2016 et 2017, Smart-CNOPS, une application mobile destinée aux assurés, décroche le prix e-mtiaz de l’administration électronique et le prix panafricain des services publics.

La modernisation de la CNOPS a également été initiée grâce au système d’information mis en place depuis 2007, mais surtout grâce à l’extranet ; un processus dématérialisé de gestion des prises en charge destiné aux producteurs de soins lancé en 2018, et également avec les plateformes d’inscription développées, à partir de 2016, pour les déclarations en ligne de l’AMO des étudiants.  De même, la CNOPS a mis en place en 2012 un centre d’appel qui a décroché en 2014 le prix e-mtiaz d’encouragement de l’administration électronique. Elle a également inauguré 32 délégations régionales qui ont décongestionné l’afflux massif qu’enregistraient les accueils à Rabat et à Casablanca.

- La simplification des procédures

La simplification des procédures a été un leitmotiv de tous les plans d’actions stratégiques intégrés. La réduction des pièces exigibles en néphrologie, l’exemption des assurés de la procédure de renouvellement de carte une fois admis à la retraite et de production de l’attestation de couverture médicale, le renouvellement automatique de l’exonération du ticket modérateur à certaines catégories de personnes atteintes d’ALD, la suppression des prospectus des dossiers de maladie,... toutes sont des mesures pour rendre plus accessibles les services de la CNOPS.

- Protection des données des assurés

La CNOPS a déclaré auprès de la commission nationale de contrôle de la protection des données à caractère personnel, en 2014 et en 2016, tous les traitements dans lesquels des données d’assurés sont sollicitées. Elle a obtenu à cet effet 13 autorisations et a veillé, lors de son Conseil d’Administration tenu le 20 février 2019, à réviser la convention de délégation de gestion pour s’assurer du parfait alignement des Mutuelles aux dispositions de la loi 09-08 relative à la protection des données à caractère personnel.

- Faciliter l’accès aux médicaments coûteux

Conformément à l’article 44 de la loi 65-00 et à la convention nationale signée avec les pharmaciens d’officine, le 15 mars 2016, la CNOPS a fermé sa pharmacie centrale et a commencé, à partir du 8 juin de la même année, à assurer la prise en charge de 86 médicaments coûteux (nombre rehaussé à 119 depuis le 8 mars 2018) au niveau de plus de 1.300 pharmacies admises en mode tiers payant.

- Refonte du contrôle médical

Le plan d’action stratégique intégré CNOPS/Mutuelles 2021-2025 a voué tout un axe à la refonte du contrôle médical, dont l’apport était à fort impact en termes d’amélioration de l’accessibilité financière des assurés aux soins et de « fidélisation » des prestataires de soins dans leur relation avec la CNOPS. La refonte du contrôle médical adoptée depuis 2017 est centrée sur l’extension du tiers payant en l’occurrence aux médicaments coûteux, la digitalisation des demandes de prises en charge, la simplification des procédures d’admission en ALD, la simplification du contrôle médical des cas urgents, l’automatisation des contrôles physiques et le renforcement
du staff médical au niveau central et régional.
Cette refonte s’articule également sur :

• Des mesures de maîtrise médicalisée des dépenses de soins dentaires : mise en place du schéma dentaire et du codage affiné, apposition obligatoire de l’INPE et mise sous entente préalable des prothèses dentaires ;
• La généralisation progressive du code INPE ;
• La prise en charge de l’accouchement sur la base du tarif d’un accouchement normal en cas de césarienne non justifiée médicalement 
• Le renforcement de la concertation avec les Mutuelles en matière de lutte contre la fraude 
• L’utilisation des techniques de datamining et un dispositif électronique pour le profilage et le suivi de la consommation des producteurs de soins et des assurés.

- Prévention : Mieux vaut prévenir que guérir

La CNOPS a été parmi les premiers organismes gestionnaires à miser sur la prévention en signant, le 4 février 2008, une convention avec la Fondation Lalla Salma de Prévention et Traitement des Cancers. L’objectif est de mettre en commun les efforts et les moyens pour la lutte contre le cancer à travers la sensibilisation et la prévention contre les risques liés au cancer, la formation et l’information ainsi que la prévoyance et le soutien aux cancéreux.

La Caisse a également signé le 25 juillet 2016 une convention pour appuyer l’action du Centre National Mohammed VI des Handicapés en matière d’amélioration de la prise en charge et d’insertion psycho-sociale de cette catégorie. Une expérience tripartite avec le Ministère de la Santé et l’ANAM a été initiée en octobre 2014 pour sensibiliser sur les facteurs de risques des ALD et a permis de mener des campagnes de sensibilisation sur le diabète.

1- CNOPS-Mutuelles : Une histoire riche d'avenir

Avant l’AMO, les mutuelles recouvraient les cotisations salariales du secteur public (Administrations, collectivités territoriales et établissements publics) et les affectaient au paiement des dépenses de soins ambulatoires (Dossiers de maladie). La CNOPS, quant à elle, recouvrait les cotisations patronales des employeurs et les consacrait au tiers payant (prises en charge).

A la suite de plusieurs tentatives de reformes conduites dans les années 1990, le choix opéré, par le biais de la loi 65-00, est de recentrer la gestion de l’AMO sur deux organismes (CNOPS et CNSS) et autour d’un organisme de régulation (ANAM créée en 2006).La CNOPS gère, de ce fait, l’AMO secteur public (la loi 65-00), l’AMO des étudiants (la loi 116-12 depuis 2016), l’AMO des cheminots en vertu de la loi 120-13 et l’AMO des anciennes victimes de graves violations des droits de l’Homme 1956-1999.

Dans le secteur public, la CNOPS recouvre les cotisations salariales et patronales, gère directement le tiers payant, les ALD et les médicaments coûteux. Elle délègue, en vertu de l’article 83 de la loi 65-00, la gestion des soins ambulatoires (dossiers de maladie) aux 8 mutuelles, en plus de la Mutuelle de la Protection Sociale des Cheminots depuis 2016.

La CNOPS gère directement le tiers payant de tous les régimes de l’assurance maladie qui lui sont confiés et délègue la gestion des dossiers de maladie des soins ambulatoires de la population du secteur public à 9 Mutuelles, de la population des anciennes victimes des violations des droits de l’Homme à la Mutuelle OMFAM et de la population des étudiants à l’ONOUSC et l’OFPPT en ce qui concerne la réception de ces dossiers d'immatriculation.

2- CNOPS-Mutuelles : Une expérience inédite 

• Une présence forte des 8 mutuelles dans le Conseil d’Administration (8 présidents sur 24 membres) et au niveau de la présidence de ce conseil qui échoit aux mutuelles exclusivement,
• Une coordination opérationnelle : même système d’information, mêmes procédures et des commissions mixtes de coordination,
• Un guichet unique pour le traitement des dossiers AMO (ambulatoires) et complémentaire avec un paiement groupé et synchronisé des remboursements,
• Une longue tradition en matière de contrôle médical, de liquidation des dossiers et de gestion des droits des bénéficiaires,
• La proximité à travers le réseau des représentations régionales de la CNOPS et des Mutuelles et à travers les œuvres sociales de ces dernières.

- Missions et activités déléguées

En vertu de l’article 82 de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, la CNOPS est chargée en matière d'assurance maladie obligatoire de base de :

• Instruire, en coordination avec les sociétés mutualistes la composant, les demandes d' affiliation des employeurs et d' immatriculation des personnes relevant de son ressort conformément aux modalités prévues au titre III du livre Il de la présente loi;
• Assurer le recouvrement des cotisations salariales et contributions patronales;
• Rembourser ou prendre en charge directement les prestations garanties par la présente loi;
• Conclure les conventions nationales avec les prestataires de soins dans les conditions fixées par la présente loi;
• Etablir les comptes relatifs à la gestion de l'assurance maladie obligatoire de base;
• Assurer, en coordination avec les sociétés mutualistes concernées, le contrôle médical 

Sur le terrain, des activités sont gérées soit pas la CNOPS soit par la mutuelle ou en coordination entre elles : 

Affiliation des employeurs à l'AMO

• L'affiliation à l'Assurance Maladie Obligatoire  - secteur public et étudiants - par les employeurs (Etats, collectivités territoriales et établissements publics) et par les établissements d'enseignement supérieur et de formation professionnelle publics et privés s'effectue directement auprès de la CNOPS qui est l'organisme gestionnaire de ces régimes.

Cotisations

• La CNOPS recouvre les cotisations des assurés actifs et retraités et des employeurs (Etat, collectivités territoriales et établissements publics). Les cotisations AMO sont identifiées sur le bulletin de paie des assurés sous la dénomination AMO 
• Les Mutuelles n’interviennent pas dans ce champ. Par contre, elles gèrent, d'une manière indépendante, des cotisations complémentaires (ex. SM ou CCCD) qui leur permet d'assurer des prestations mutualistes complémentaires (participation au remboursement AMO, prime de mise à la retraite, prime de décès, accès à des œuvres sociales mutualistes : cabinets dentaires mutualistes, consultations, etc.

Immatriculation et gestion des droits

• Les mutuelles sont autorisées à réceptionner les dossiers de demande d’immatriculation et de mise à jour de la situation administrative des assurés et leurs ayants droits, conformément à la convention de délégation de gestion conclue avec la CNOPS.
• La CNOPS gère les droits des bénéficiaires et établit les cartes d'immatriculation. Elle effectue les vérifications nécessaires pour s'assurer que les bénéficiaires sont en situation régulière.
• En résumé, la CNOPS édite les cartes d'immatriculation et vérifie les conditions d'éligibilité des assurés et leurs ayants droits (conjoints et enfants). Elle reçoit directement les cas urgents. Les mutuelles, quant à elles, reçoivent les demandes d'immatriculation et de mise à jour et les acheminent à la CNOPS pour traitement et vérification. Depuis le lancement des services transactionnels, les assurés peuvent effectuer à distance ces transactions.

Gestion des dossiers de maladie

• La CNOPS a délégué aux mutuelles la gestion des soins ambulatoires (les soins pour lesquels l'assuré a avancé les frais), conformément à l'article 83 de la loi 65-00
• Les mutuelles réceptionnent les dossiers de maladie des assurés (soins de maladie, soins dentaires et soins liés aux affections de longue durée et coûteuses), les traitent sur la base de la réglementation AMO et les process de la CNOPS et sur le système d’information de celle-ci. Après contrôle, la CNOPS vire les remboursements de l’AMO aux assurés sur un compte commun avec la mutuelle. Sur ce compte, la mutuelle verse sa contribution au titre de la couverture complémentaire et l’assuré reçoit un paiement groupé.
• La règle est qu’à chaque fois que l’assuré avance les frais et constitue un dossier de remboursement, il est en relation directe avec sa mutuelle qui réceptionne et traite son dossier en contrepartie de frais de gestion accordés par la CNOPS dans le cadre de l'AMO.

Prise en charge (tiers payant)

La CNOPS gère directement la prise en charge préalable des actes suivants (sans intervention des mutuelles) :

• Les hospitalisations dans les secteurs public et privé, y compris les médicaments, la biologie, les explorations, les dispositifs, etc. liés à l’hospitalisation
• La facture des actes dépassant 200 DH (toutes prestations confondues) au sein des établissements de soins et d’hospitalisation publics
• Les médicaments coûteux au sein des centres d’oncologie et les pharmacies (il existe une liste de médicaments admis en tiers payant)
• Le laser et l’angiographie rétinienne chez les ophtalmologues
• Les soins à l’étranger non disponibles sur le territoire national
• La dialyse
• L'oncologie
• Les actes dans le cadre de l'hôpital de jour dans le secteur public

Les affections de longue durée et coûteuses/ maintien de prestations pour handicap

• La gestion des dossiers des affections de longue durée ou coûteuses est du ressort de la CNOPS qui accorde l'exonération du ticket modérateur à l'assuré ou à ses ayants droits pour bénéficier du remboursement des dossiers de remboursement des médicaments à 100% du PPV sur la base du prix du générique s'il existe. 
• Par la suite, le dépôt de demande de remboursement des dossiers de maladie relatifs aux personnes en ALD est effectué auprès de la mutuelle.
• Le maintien des prestations pour les personnes en situation de handicap est géré directement par la CNOPS. C'est une démarche qui permet aux enfants de l'assuré de bénéficier des prestations sans limite d'âge après 21 ans.

 

 

1- Extrait du Mot d'orientation de M. le Directeur

" L’objectif ultime est d’assurer aux citoyens marocains un panier de soins universel et solidaire et un service répondant à leurs attentes en matière de protection de leurs droits, d’accessibilité financière et physique et de prestations de qualité et modernes.  L’objectif est également de cheminer, ensemble, vers la Couverture Sanitaire Universelle qui est entourée de la Haute sollicitude royale, en préservant les acquis et en construisant un système pérenne pour nos générations futures.   
Le PAS intégré 2021-2025 est plus qu’un vivier de projets structurants pour l’avenir de l’AMO. Il est une offre, d’opérateurs historiques, à savoir la CNOPS et les Mutuelles qui capitalisent une expertise de plus de 70 ans, d’une vision nationale de réformes pour réussir ce chantier social pour un Maroc plus solidaire".

2- Vision

3- Déclinaison

La CNOPS vous présente les principaux indicateurs de l'AMO-secteur public depuis 2006 jusqu'à 2020. Les dépenses de santé et ceux des personnes atteintes d'affections de longue durée et coûteuses ont progressé à un rythme très accéléré : 

Population assurée

Paiements en MDH 

Sinistralité

ALD/ALC

1- Composition

Conformément à l’article 84 de la loi 65-00 et au Décret de M. le Chef du Gouvernement n° 19.01.3 du 17 janvier 2019, le Conseil d'Administration de la CNOPS est composé des membres suivants : 

• 1 représentant de la chefferie du gouvernement
• 3 représentants de l’autorité gouvernementale chargée des finances
• 3 représentants de l’autorité gouvernementale chargée de l’emploi
• 2 représentants de l’autorité gouvernementale chargée de la santé 
• 1 représentant de l’autorité gouvernementale chargée de la fonction publique
• 1 représentant du ministère de l’intérieur
• Le Directeur de l’ANAM
• Les Présidents des 8 Mutuelles composant la CNOPS 
• 4 représentants des centrales syndicales les plus représentatives

Le président du conseil d’administration est élu par et parmi les représentants des Mutuelles.

2- Missions

Conformément à l’article 85 de la loi 65-00, le Conseil d’Administration est chargé de :

• Etablir le programme d'action annuel ou pluriannuel
• Arrêter le budget de la caisse et le soumettre à l'approbation de l’administration
•  Arrêter les comptes et états de synthèse de l'exercice clos
•  Approuver le règlement des achats
•  Elaborer le statut du personnel de la caisse et le soumettre à l'approbation conformément à la réglementation en vigueur
•  Fixer l'organisation administrative de la caisse et la soumettre à l'approbation de l'administration
•  Approuver le rapport financier et le rapport d'activité de la caisse de l'année écoulée
•  Donner son avis sur les projets de conventions nationales à conclure avec les prestataires de soins.

1- Composition

Conformément à l’article 22 de la loi 116-12 et à l’article 12 du décret n° 2-15-657, le conseil d’administration de l’AMO de base des étudiants compte, outre son Président, 10 membres titulaires :

• 2 représentants de l’autorité gouvernementale chargée des finances,
• 2 représentants de l’autorité gouvernementale chargée de la santé,
• 1 représentant de l’autorité gouvernementale chargée de l'emploi et des affaires sociales,
• 1 représentant de l’autorité gouvernementale chargée de l’enseignement supérieur,
• 1 représentant de l’autorité gouvernementale chargée de la formation professionnelle.
• Le Directeur de l’ANAM
• Le Directeur de l’ONOUSC
• Le Directeur de l’OFPPT

Un membre suppléant est désigné pour chaque membre.

Le Conseil d’Administration de l’AMO de base des étudiants est présidé par le président du Conseil d’Administration du régime de l’AMO secteur public lui-même élu par et parmi les représentants des Mutuelles.

2- Missions

Conformément à l’article 22 de la loi 116-12, le Conseil d’Administration de l’AMO de base des étudiants est appelé à délibérer sur les questions relatives à la gestion du régime de l'Assurance Maladie Obligatoire de base des étudiants, il se réunit chaque fois que les circonstances l’exigent, et au moins 2 fois par an pour accomplir les missions suivantes :

• Arrêter les états de synthèse de l’exercice clos
• Examiner et arrêter le budget et le programme de l’exercice suivant.

La CNOPS est gérée par un Directeur nommé par décret du Chef du Gouvernement. Ses attributions sont fixées par l'article 88 de la loi 65-00.

1- Attributions

Le Directeur de la CNOPS :

• Détient tous les pouvoirs et attributions nécessaires à la gestion de la caisse.
• Exécute les décisions du conseil d'administration.
• Assure la gestion de l'ensemble des services de la caisse et coordonne leurs activités, sous la conduite du Conseil d'Administration.
• Représente la caisse devant les juridictions compétentes. 

Le Directeur peut recevoir une délégation du Conseil d'Administration pour le règlement d'affaires déterminées. Il assiste à titre consultatif aux réunions de ce conseil et à celles des commissions et comités qui en sont issus. Il peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs et attributions au personnel de la caisse.

2- Organigramme

L'organisation de la CNOPS est structurée en 3 pôles : Pilotage, métiers et support. Cliquer sur l'image pour télécharger l'organigramme complet