يعوض التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام عن مصاريف الزيارات أو الاستشارات الطبية لدى الأطباء العامين والاختصاصيين، وتساهم التعاضدية في الرفع من مبلغ التعويض في إطار التغطية التكميلية.

الأساس القانوني

•  يعوض الصندوق عن استشارة أو زيارة الطبيب العام أو الاختصاصي طبقا للمادة 7 من القانون 00-65.
•  يتم تحديد التعريفة انطلاقا من الاتفاقيات الوطنية الموقعة بين الأجهزة المدبرة ومنتجي العلاجات.

1- نسبة التعويض 

يعوض التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام عن هذه الخدمة بنسبة 80% من التعريفة الوطنية المرجعية (المادة الأولى من المرسوم 736-05-2)، إضافة لمساهمة التغطية التكميلية للتعاضدية. اضغط على الصور للاطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة وللتعرف على نسب التغطية المعتمدة،

2- الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف طلب التعويض

ينبغي أن يضم ملف طلب التعويض الوثائق التالية:

•   ورقة العلاج  تحمل هوية المؤمن وتوقيعه، إضافة لهوية الطبيب المعالج ورمزه الاستدلالي الوطني وأتعابه عند الاقتضاء
•   الوصفة الطبية  تحمل اسم الطبيب المعالج، وتخصصه وعنوانه وتاريخ الفحص و توقيعه و ختمه و طبيعة العلاج الموصوف و مدة العلاج .

- أجل ومكان وضع ملف طلب التعويض وأجل التعويض عنه

•  يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض 60 يوما بعد تاريخ استشارة الطبيب أو زيارته، كما هو مدون على ورقة العلاج. 
•  في حالة وصف الطبيب لعلاج متواصل، فيجب إيداع الملف 60 يوما بعد انتهاء مدة العلاج.
•  ينبغي توجيه طلب التعويض (ملف المرض) للتعاضدية
•  يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما حسب مقتضيات القانون 19-55

- معلومات إضافية

حسب المادة 8 من القانون 00-65 : "تستثنى من نطاق الخدمات التي يضمنها التأمين الإجباري الأساسي عن المرض عمليات الجراحة التجميلية والعلاج بالحامات والوخز بالإبر والميزوتيرابيا والعلاج بمياه البحر والطب التجانسي والخدمات المقدمة في إطار ما يسمى بالطب الهادئ".

يغطي نظام التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام لائحة من الأدوية وتساهم التغطية التكميلية التي تسهر عليها التعاضديات في مبلغ التعويض، بشرط أن تكون هذه الأدوية مدرجة ضمن لائحة الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها الصادرة وفق قرار وزير الصحة.

الأساس القانوني

• أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها ضمن سلة العلاجات المضمونة للمستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض
• حدد قرار لوزير الصحة لائحة الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها بعد استشارة الوكالة الوطنية للتأمين الصحي (المادة 8 من المرسوم 2.05.733) ويعتمد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي هذه اللائحة كمرجع للتعويض عن الأدوية على أساس سعرها العمومي للبيع (ثمن الصيدليات) وعلى أساس سعر الدواء الجنيس إذا كان متوفرا
• يستند التعويض على أساس سعر الدواء الجنيس إلى المادة 8 من المرسوم رقم 733-05-2

1- نسب التعويض

حسب المادة الأولى من المرسوم رقم 736-05-2، فإن نسب التعويض المطبقة على الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها هي كالتالي:

•  الأدوية العادية والمقبول إرجاع مصاريفها : 70% من السعر العمومي للدواء على أساس سعر الدواء الجنيس إذا كان متوفرا (إضافة إلى مساهمة التغطية التكميلية للتعاضدية ما بين 16 و30%).
•  الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها والمتعلقة بالأمراض المزمنة اوالمكلفة : 100% من السعر العمومي للدواء على أساس سعر الدواء الجنيس إذا كان متوفرا. ويجب أن يكون المستفيد حاصلا على شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتقه

إضغط على الصورة للإطلاع على الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها وأساس التعويض عنها وتلك التي يمكن طلب تحملها لدى الصيادلة :

2- الاستفادة من الخدمة – العلاجات العادية

- تكوين ملف طلب التعويض

يتكون ملف طلب التعويض عن مصاريف الأدوية من الوثائق التالية:

•  ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة تضم الرمز الاستدلالي للطبيب والصيدلي بالإضافة إلى توقيعهم وختمهم وإجمالي مصاريف الأدوية (بالنسبة للصيدلي). 
•  الوصفة الطبية للطبيب المعالج باسم المريض مختومة وموقعة ومؤرخة، تحمل أسماء الادوية الموصوفة  و عدد الجرعات المقررة وعدد علب الأدوية و/ أو مدة العلاج. ويجب أن يضع الصيدلي بدوره ختمه وتوقيعه على  الوصفة الطبية وتتم مراقبة موافقة الجرعات الموصوفة لمدة العلاج. 
•  الأرقام التسلسلية للأدوية وفي حالة غيابها، إرفاق علب الدواء.
•  فاتورة وتقرير طبي للاستشفاء في حالة الاستفادة من أدوية في إطار الاستشفاء.

أنظر : (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- الأدوية المتعلقة بالأمراض المزمنة والمكلفة

من أجل الاستفادة من التعويض عن مصاريف الأدوية المقبول ارجاع مصاريفها بنسبة 100%، يجب على المؤمن التصريح لمصالح الصندوق بإصابته بمرض مزمن أو مكلف والحصول على شهادة تسمى "شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن".

تذكير: يستفيد المؤمن من نسبة للتعويض محددة في 100% من السعر العمومي لبيع الدواء المقبول إرجاع مصاريفه وعلى أساس ثمن الدواء الجنيس إذا كان متوفرا

- آجال ومكان إيداع ملف طلب التعويض 

•  يتوفر المؤمن على 60 يوما لإرسال أو إيداع ملف طلب التعويض يحتسب ابتداء من تاريخ اقتناء الأدوية طالما تحدد الوصفة الطبية مدة العلاج.
•  في حالة وصف الطبيب للمؤمن أدوية تُؤخذ خلال مدة معينة، فإن أجل إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض هو 60 يوما ابتداء من تاريخ انتهاء مدة العلاج المحددة في الوصفة الطبية. 
•  يتم إيداع ملف طلب التعويض لدى التعاضدية، كما يمكن إرساله إلى مصالحها عبر البريد.
•  يتم التعويض عن ملفات المرض خلال أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي لائحة من الأدوية المكلفة  مباشرة لدى الصيدليات المتعاقد معها طبقا لاتفاقية وطنية تم التوقيع عليها بين الأجهزة المدبرة للتأمين الإجباري عن المرض والصيادلة تحت إشراف وزارة الصحة والوكالة الوطنية للتأمين الصحي. كما يتحمل أدوية مكلفة لدى مراكز السرطان والمراكز الاستشفائية الجامعية والمستشفيات العمومية ويمنح الموافقة على التعويض بالنسبة لعدد من الأدوية المكلفة.

1- تحمل 104 دواء لدى الصيدليات

يستفيد من تحمل 104 دواء مكلف لدى الصيدليات المؤمن وذوي حقوقه في حالة الإصابة بمرض مزمن أو مكلف وحصل المستفيد بشأنه على شهادة الموافقة على الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتقه التي تمنحها المراقبة الطبية للصندوق. (إضغط على الرابط للتعرف على مسطرة الحصول على هذه الموافقة) ويشترط للاستفادة من هذه الخدمة أولا أن تكون الصيدلية متعاقد معها في إطار الثالث المؤدي وأن يكون الدواء قد تم وصفه في إطار علاج مرض مزمن أو مكلف يعاني منه المستفيد.

ويجب على المؤمن ربط الاتصال بالصيدلية المتعاقد معها التي تعبأ له طلب التحمل الموجه للصندوق. وبعد الحصول على الموافقة يمكن اقتناء الأدوية المكلفة وأداء الفرق عند الاقتضاء.

وقد طور الصندوق خدمة إلكترونية تمكن من التعرف على قائمة الأدوية المكلفة التي يمكن الاستفادة من تحملها لدى الصدليات وسعرها العمومي للبيع والفارق الذي يجب أن يؤديه المؤمن عند الاقتضاء والمرض المزمن المعني بالعلاج عن طريق الدواء ولائحة الوثائق الضرورية.

2- التعويض أو تحمل أدوية السرطان

- مراكز السرطان الخاصة

يستفيد المومن من تحمل أدوية السرطان على مستوى مراكز السرطان بنسبة 100 %من ثمن المستشفى على أساس لائحة من أدوية السرطان. وفي حالة عدم الاستفادة من التحمل، فيجب وضع طلب التعويض لدى التعاضدية يضم الوثائق التالية:

الوثائق الضرورية

•  ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة موقعة ومختومة وتحمل الرقم الوطني الاستدلالي للممارس (كيفية تعبئة أوراق العلاج)
•  فاتورة أصلية مؤرخة ومختومة من طرف مركز السرطان الوصفة الطبية المفصلة للطبيب المعالج
•  التقرير الطبي الذي يحدد البروتوكول العلاجي،
•  نتائج التشخيص التي تبرر وصف أدوية السرطان
•  الرقم التسلسلي للأدوية، وفي حالة غياب هذا الرقم، يجب الإدلاء بعلبة الدواء

هام : طور الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي منصة إلكترونية تمكن مراكز السرطان الخاصة من توجيه طلب التحمل بطريقة إلكترونية، مما يسهل معالجتها من طرف المراقبة الطبية والبث فيها. وتتم مراسلة المركز عبر المنصة بقرار المراقبة الطبية، مما يمكن المستفيد من سرعة الاستفادة من الخدمات.

- أدوية السرطان بالقطاع العام

يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل لائحة من الأدوية المكلفة المخصصة لعلاج السرطان على صعيد المراكز الاستشفائية الجامعية والمراكز الاستشفائية الجهوية. 

3- أدوية تخضع للموافقة على التعويض

تخضع لائحة من الأدوية المكلفة لمسطرة الموافقة على التعويض. وعلى المؤمن تقديم ملف لمصالح الصندوق المركزية أو الجهوية قصد الحصول على هذه الموافقة قبل اقتناء الدواء، 

الوثائق الضرورية

•  ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة (كيفية تعبئة أوراق العلاج)
•  الوصفة الطبية مؤرخة ومختومة وموقعة من طرف الطبيب المعالج
•  نسخة من التقارير الطبية ونتائج التشخيص الإضافي التي تم إنجازها وكل وثيقة يمكن أن تبرر وصف الأدوية المكلفة

 يتم التعويض عن مصاريف التحاليل البيولوجية في إطار الخدمات التي يقدمها نظام التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام الذي يشرف عليه الصندوق، إضافة لمساهمة التغطية التكميلية التي تدبرها التعاضديات شريطة أن تكون مدرجة في مصنف أعمال التحاليل البيولوجية.

الأساس القانوني

•   يتم التعويض عن مصاريف التحاليل البيولوجية طبقا لمقتضيات المادة 7 من القانون 00-65 والمادة 1 من المرسوم رقم 736-05-2
•   يتم التعويض عن ثمن التحاليل البيولوجية لكشف واختبار فيروس كورونا 19على أساس قرار وزير الاقتصاد والمالية رقم 21-2385 
•   يتوقف التعويض عن التحاليل البيولوجية على إدراجها في مصنف أعمال التحاليل البيولوجية الصادر بقرار وزير الصحة (القرار رقم 1796-03 بتاريخ 21 يوليوز 2005 والقرار رقم 827-12 بتاريخ فاتح مارس 2012). 

1- نسبة التعويض

يعوض الصندوق عن مصاريف التحاليل البيولوجية بنسبة 80% وتضيف كل تعاضدية مساهمتها في إطار التغطية التكميلية والتي قد تصل إلى 20%. كما يتحمل الصندوق تكاليف التحاليل البيولوجية بنسبة 90 % من التعريفة الوطنية المرجعية إذا تم إجراؤها في إطار الاستشفاء بالقطاع الخاص و100% من التعريفة الوطنية المرجعية إذا تم إجراؤها في إطار استشفاء بالقطاع العام (المراكز الاستشفائية الجامعية أو المستشفيات العمومية)

اضغط على الصورة للاطلاع على التعريفة الوطنية للتحاليل البيولوجية :

2-الاستفادة من التعويض 

- تكوين ملف طلب الاستفادة من التعويض

يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض لدى تعاضديتكم يضم الوثائق التالية:

•   ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وتضم هوية المختبر ورقمه الاستدلالي الوطني وتوقيع الإحيائي وختمه وتاريخ الاستفادة من الخدمة
•   الوصفة الطبية للطبيب المعالج مؤرخة وموقعة ومختومة من طرفه وتضم التحاليل البيولوجية التي وصفها للمريض واسم المستفيد.
•   فاتورة أصلية مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل اسم المستفيد وأيضا ختم المختبر والرمز الضريبي IF والرمز الموحد للمقاولة ICE 
•   وصل الأداء في حالة الاستفادة من هذه الخدمة لدى القطاع العام.

أنظر :  (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- أجل إيداع ملف التعويض وأجل التعويض عنه

•  يتوفر المؤمن على 60 يوما لإرسال أو إيداع ملف التعويض تحتسب ابتداء من تاريخ إجراء التحاليل.
•  يتم إيداع أو أرسال ملف طلب التعويض للتعاضدية 
•  يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

3- تحمل التحاليل البيولوجية

يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل التحاليل البيولوجية في القطاع العام إذا فاق ثمن الفاتورة 200 درهم،( كل الخدمات المعنية) حسب نسب التعويض المحددة. بعض أعمال البيولوجيا الطبية يتم تحملها على مستوى معهد باستور و مختبر التحاليل البيولوجية التابع للتعاضدية العامة للتربية الوطنية، للمزيد من المعلومات المرجو التواصل مع المؤسسات المعنية.

- أجل ومكان إيداع طلبات التحمل  

اذا تعلق الأمر بطلب تحمل مصاريف التحاليل البيولوجية يجب التذكير بالنقاط التالية : 

•   في القطاع العام وعلى مستوى معهد باستور ومختبر التحاليل البيولوجية التابع للتعاضدية العامة للتربية الوطنية لا يحتاج المؤمن طلب التحمل بشكل قبلي
•   يكون المؤمن في هذه الحالة في تواصل مباشر مع منتج العلاج الذي يقدم للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي فاتورة الأعمال الطبية المتعلقة بالتحاليل البيولوجية التي تم إجراؤها.

يعوض التأمين الإجباري عن المرض عن مصاريف الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية شريطة ان تكون ضمن المصنف العام للأعمال المهنية. وتساهم التعاضديات في الرفع من مبلغ التعويض في إطار التغطية التكميلية التي تدبرها.

الأساس القانوني

•  أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 هذه الخدمة ضمن سلة العلاجات المضمونة للمستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض
•  يعوض الصندوق عن مصاريف الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية المدرجة في المصنف العام للأعمال المهنية الصادر بقرار لوزير الصحة رقم 27-06-177 بتاريخ 27 يناير 2006.

1- نسبة التعويض

ٍيتم التعويض عن الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية على أساس نسبة 80% من التعريفة الوطنية المرجعية، إضافة لمساهمة التغطية التكميلية للتعاضدية. ولا تتغير هذه النسبة سواء تم القيام بهذه الأعمال الطبية في إطار العلاجات العادية أو في إطار التحملات، إلا إذا تمت الاستفادة منها في إطار الاستشفاء. في هذه الحالة، تتراوح نسبة التغطية بين 90 % من التعريفة الوطنية المرجعية إذا تم إجراؤها في إطار استشفاء بالقطاع الخاص و100% من التعريفة الوطنية المرجعية إذا تم إجراؤها في إطار استشفاء بالقطاع العام.

ويتم تحمل بعض أعمال الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية على أساس مبالغ جزافية حددتها الاتفاقيات الوطنية الموقعة بين الأجهزة المدبرة ومنتجي العلاجات تحت إشراف وزارة الصحة.

اضغط على الصورة للاطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة أو للتعرف على نسب التغطية المعتمدة،

2- الاستفادة من التعويض

- طلب الاستفادة من التعويض

يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض (ملف المرض) لدى تعاضديتكم يضم الوثائق التالية :

•   ورقة العلاج مؤرخة ومعبأة بطريقة سليمة وتضم الرقم الاستدلالي لمركز الأشعة وتوقيع وختم الطبيب (كيفية تعبئة أوراق العلاج)
•   الوصفة الطبية للطبيب المعالج تضم أعمال الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية اللازمة للمؤمن
•   فاتورة أصلية تحمل اسم المستفيد، مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل ختم المركز والرمز الضريبي IF والرمز الموحد للمقاولة ICE
•   وصل الأداء إذا تمت الاستفادة على صعيد مؤسسة استشفائية عمومية

- أجل إيداع ملف التعويض وأجل التعويض عنه

•   يتوفر المؤمن على 60 يوما لإرسال أو إيداع ملف التعويض للتعاضدية تحتسب ابتداء من تاريخ إجراء الفحص أو الاستكشاف أو التصوير الطبي.
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

3- تحمل أعمال الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية

•  يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل بعض الفحوص الإشعاعية والكشوفات الوظيفية (IRM/TDM) على صعيد القطاع العام بشرط أن تفوق الفاتورة 200 درهم، كما يمكنه الاستفادة من التحمل على صعيد مستشفى الشيخ زايد ومؤسسة الحسن الثاني للنهوض بالأعمال الاجتماعية لموظفي الدولة وأيضا الاستفادة من تحمل الليزر وفحص شبكة العين angiographie rétinienne لدى بعض أطباء العيون المدرجين في إطار الثالث المؤدي. وتطبق نسبة 80% على كل هذه الخدمات
•  يستفيد المؤمن من تحمل هذه الخدمات إذا كانت في إطار الاستشفاء بنسبة 100% بالقطاع العمومي و90% بالقطاع الخاص على أساس التعريفة الوطنية المرجعية
•  في حالة الاستشفاء بالقطاع العمومي، فليس هناك أي مسطرة لطلب التحمل. وعند طلب أي مؤسسة استشفائية خاصة تحمل الخدمات، فإن العلاقة تكون منحصرة بين الصندوق والمؤسسة العلاجية أو الاستشفائية ولا يكون على المؤمن سوى الإدلاء ببطاقة تعريفه الوطنية وبطاقة التسجيل وأداء الفارق عند الاقتضاء.

يتم التعويض عن مصاريف الأجهزة والمستلزمات الطبية في إطار الخدمات التي يقدمها نظام التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام على أساس مبالغ جزافية محددة بقرار لوزير الصحة. بعض هذه المستلزمات تتطلب موافقة مسبقة من الصندوق قبل اقتنائها. 

الأساس القانوني

•  أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 هذه الخدمة ضمن سلة العلاجات المضمونة للمستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض.
•  حدد القرار رقم 08-2314 لوزير الصحة بتاريخ 25 دجنبر 2008 التعريفة الوطنية المرجعية للتعويض أو تحمل الأجهزة والمستلزمات الطبية في إطار التأمين الإجباري عن المرض
•  حدد قرار لوزير الصحة رقم 08-2315 الصادر بتاريخ 5 شتنبر 2005، لائحة المستلزمات الطبية المقبول التعويض عنها أو تحملها وتلك التي تتطلب الموافقة المسبقة للصندوق. 
•  حدد قرار لوزير الصحة رقم 15-3207 الصادر بتاريخ 23 شتنبر 2015 التعريفة الوطنية المرجعية للتعويض أو تحمل الأجهزة والمستلزمات الطبية في إطار التأمين الإجباري عن المرض

1- نسبة التعويض

يعوض الصندوق عن نفقات المستلزمات والأجهزة الطبية بنسبة 100% من المبلغ الجزافي المحدد لكل مستلزم طبي مقبول إرجاع مصاريفه بناء على قرار وزير الصحة. فإذا كان ثمن اقتناء المستلزم أقل من الثمن المحدد من طرف وزير الصحة، فإن الصندوق يعتمد ثمن اقتناءه كأساس للتعويض. أما إذا فاق ثمن المستلزم ما صدر في قرار وزير الصحة، فإن الصندوق يعتمد الثمن المحدد من طرف وزير الصحة. 

اضغط على الصورة للإطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة :

2- الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف التعويض

ينبغي إيداع ملف التعويض متضمنا للوثائق التالية : 

•   ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وموقعة ومختومة من طرف الطبيب المعالج وتضم رقمه الاستدلالي بالإضافة الى ختم وتوقيع ممون الأجهزة والمستلزمات الطبية
•   الوصفة الطبية للطبيب المعالج تضم توقيعه وختمه، وتحدد الجهاز المعني واسم المستفيد.
•   تقرير طبي يحدد نوعية المرض/الإصابة
•   نسخة من التقارير التي تبرر وصف الجهاز الطبي
•   إذا كان الجهاز أو المستلزم الطبي يخضع للمواقفة المسبقة، فيجب الإدلاء بتقدير للنفقات Devis
•   فاتورة أصلية مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل اسم المستفيد وختم الممون والرمز الضريبيIF والرمز الموحد للمقاولة ICE، وثمن الشراء.

أنظر : (كيفية تعبئة ورقة العلاجات)

- بالنسبة للنظارات

يعوض الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي عن النظارات على أساس المبالغ الجزافية التالية :

•  الإطار : 400 درهم 
•  الزجاج لتصحيح قصر النظر : 400 درهم
•  الزجاج لتصحيح طول النظر : 400 درهم
•  الزجاج لتصحيح قصر وطول النظر معاً : 800 درهم

ويستفيد المؤمن وذوو حقوقه الذين يفوق سنهم 12 سنة من هذه الخدمة مرة واحدة كل سنتين تحتسب ابتداء من تاريخ الوصفة الطبية (المادة 6 من المرسوم 733-05-2)، ويستفيد الأبناء الذين يقل أو يبلغ سنهم 12 سنة من هذه الخدمة مرة كل سنة ابتداء من تاريخ الوصفة الطبية. ولا يمنح الصندوق أي تعويض في حالة تلف النظارات في غضون هذا السنة.

وللاستفادة من التعويض، يجب الإدلاء بالوثائق التالية :

•   الوصفة الطبية التي تحدد قوة الزجاج وطبيعة الإطار. ويجب أن تكون موقعة ومختومة من طرف طبيب العيون وتحمل رقمه الاستدلالي الوطني INPE 
•   الفاتورة الاصلية للمبصاري التي يجب أن تحدد تاريخ اقتناء النظارات
•   ورقة العلاج معبأة بشكل صحيح

- أجل إيداع الملف والتعويض عنه

•   يجب على المؤمن وضع أو إرسال ملف طلب التعويض للتعاضدية خلال 60 يوما الموالية لتاريخ اقتناء المستلزم الطبي (تاريخ الوصفة الطبية بالنسبة للنظارات)،
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

- أجل تجديد المستلزمات الطبية (باستثناء النظارات)

•  حسب المادة 7 من المرسوم 733-05-2، لا يمكن تجديد أي مستلزم طبي إلا بعد مضي سنتين على اقتنائه، باستثناء الحالات التي يتم فيها إثبات أن المستلزم الطبي لم يعد صالحا للاستعمال أو أن الوضعية الصحية للمستفيد قد تغيرت وتبرر ذلك. وفي هذه الحالة الأخيرة، فإن الأبناء الذين يقل سنهم عن 18 سنة، يمكنهم الاستفادة من تجديد الجهاز قبل مضي سنتين.
•  أما بخصوص أجهزة السمع الالكترونية، فيستفيد الأبناء الذين يقل سنهم عن 18 سنة من إمكانية تجديدها بعد مضي سنتين، ويسمح بتجديدها بعد 5 سنوات بالنسبة للمؤمنين الذين يتجاوز سنهم 18 سنة.
•  وضع الصندوق حدودا تتراوح بين سنتين و 5 سنوات بالنسبة لبعض الأجهزة الطبية. 

يمكن الاطلاع على لائحة الأجهزة والمستلزمات الطبية 

3- تحمل المستلزمات الطبية

يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مصاريف اقتناء المستلزمات الطبية مباشرة إذا كانت تدخل في إطار عمليات استشفائية جراحية تقدم منتج العلاج بخصوصها بطلب للتحمل. إذا كان المستلزم غير مدرج في المبلغ الجزافي، فيمكن لمنتج العلاج أن يتقدم للصندوق بطلب تحمل العمل الطبي إضافة للمستلزم، كما يمكنه التقدم بطلب تحمل العمل الطبي فقط لدى الصندوق على أن يتكلف المؤمن بتكوين ملف طلب التعويض عن مصاريف اقتناء المستلزم الطبي لاحقا ويقوم بإيداعه لدى التعاضدية خلال الآجال القانونية (60 يوما).

 ولا يتغير المبلغ الجزافي للمستلزم الطبي ولا نسبة التغطية المحددة في 100% سواء استفاد منها المؤمن في إطار العلاجات العادية أو كتحمل prise en charge في إطار الثالث المؤدي.

يعوض التأمين الإجباري عن المرض عن مصاريف الاستشارة الطبية لدى طبيب الأسنان وعلاجات الأسنان والتدخلات الجراحية وأجهزة تعويض الأسنان، وتساهم التعاضدية في الرفع من مبلغ التعويض من خلال التغطية التكميلية. 

الأساس القانوني

•   تدرج المادة 7 من القانون 00-65 علاجات الفم والأسنان ضمن الخدمات التي يتم تحملها أو التعويض عن مصاريفها في إطار نظام التأمين الإجباري عن المرض، 
•  يحدد المرسوم رقم 736-05-2، نسبة التعويض المعتمدة لهذه الخدمة

1- نسب التعويض

يتم التعويض عن مصاريف الاستشارة الطبية لدى طبيب الأسنان الجراح وجميع الخدمات المتعلقة بعلاجات الفم والأسنان  بنسبة 80% على أساس التعريفة الوطنية المرجعية، إضافة لمساهمة التغطية التكميلية للتعاضديات. وتخضع بعض علاجات الأسنان للموافقة المسبقة للصندوق.

إضغط على الصور للإطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة وللتعرف على نسب التغطية المعتمدة،

2- الاستفادة من التعويض

- الاستشارة الطبية 

يعوض الصندوق عن الاستشارة الطبية بنسبة 80% من التعريفة المعتمدة والمحددة في 80 درهم. وتتمثل لائحة الوثائق المكونة لملف طلب التعويض عن الاستشارة الطبية فيما يلي:

•   ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وهوية المريض، وهوية الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.  
•   في حالة توفر إرشادات للعلاج من طرف الطبيب، يلزم ضمها للوصفة الطبية. وفي حالة غياب الارشادات، ينبغي شرح أسباب الكشف الطبي وتضمينها لوصفة الدواء.

أنظر : (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- العلاجات المحافظة 

تروم هذه العلاجات حماية أنسجة الفم والمحافظة على الأسنان، مثال: إزالة الدردي détartrage ومعالجة التسوس. ويتم توجيه طلبات التعويض عن مصاريف هذا النوع من العلاجات مباشرة إلى التعاضدية التي ينتمي إليها المؤمن مكونا من الوثائق التالية حسب الحالة :

- الحشو النهائي للأسنان والعناية بالفم والأسنان والعناية باللثة (l’hygiène bucco-dentaire et les soins parodontaux)

•  ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وهوية المريض، وهوية الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.مع تحديد السن موضوع العلاج 

- علاج لب الأسنان والقنوات (Soins de la pulpe et des canaux )

•  ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.  
•  Radiographie rétro-alvéolaire قبل وبعد اجراء العمل الطبي

- Restauration avec ancrage radiculaire  

•  ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وهوية المريض، وهوية الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.  
•   Radiographie rétro-alvéolaire بعد اجراء العمل الطبي

أنظر : (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- العلاجات الجراحية للأسنان

يقصد بالتدخلات الجراحية العمليات التي تجرى على المخاط الفموي واللثة وعمليات الاقتلاع. وإليكم الوثائق التي ينبغي الادلاء بها عند تكوين ملف طلب التعويض:

- اقتلاعات الاسنان العادية وجراحات اللثة والجراحة ما قبل تثبيت جهاز التعويض (Extractions dentaires (extraction d’une dent à treize dents) et chirurgie pré-prothétique) : - ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج.

- الاقتلاعات الجراحية : - ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج  + أشعة ما قبل إجراء التدخل الجراحي 

- أعمال أخرى جراحية على مستوى اللثة والأغشية المخاطية : ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج + أشعة ما قبل إجراء التدخل الجراحي

- جراحات أخرى: ورقة العلاج معبأة بشكل كامل +  التصوير قبل إجراء التدخل الجراحي من أجل علاج كسور procès alvéolaires، وعلاج العظم من كسر كامل، وكشط وإزالة أجزاء العظم المنفصلة نتيجة الحوادث.

أنظر : (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- أجهزة تعويض الأسنان

* أجهزة لا تحتاج للموافقة المسبقة للصندوق

- جهاز التعويض الثابت Une couronne jacket cuite ou une couronne provisoire en résine :

•   ورقة العلاج معبأة بشكل كامل 
•   التصوير الإشعاعي للأسنان قبل التدخل الطبي (يجب إجراء التصوير خلال أجل يقل عن 6 أشهر قبل التدخل الطبي) 
•   التصوير الاشعاعي للأسنان بعد إجراء التدخل الجراحي (المراقبة الطبية هي من يقرر بشأنها)

- بالنسبة لباقي أجهزة التعويض الثابتة: ورقة العلاج معبأة بشكل كامل 

* أجهزة تعويض الأسنان تحتاج إلى موافقة مسبقة ضرورية من طرف الصندوق

•   الجسور المصنوعة من السيراميك والمعدن ( Les bridges Couronne Céramo-Métallique ) والتي يتجاوز عدد عناصرها 3 (طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم إجراؤه في فترة تقل عن 6 أشهر)
•   تجديد هذه الجسور بعد انقضاء خمس سنوات: (طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم قبل 6 أشهر + تقرير طبيب يبين سبب التجديد)
•   تركيبات الأسنان (stellites) التي تضم أقل من 4 أسنان أوأكثر من 10 أسنان (طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم قبل 6 أشهر).

للحصول على الموافقة المسبقة، ينبغي إيداع ملف الطلب لدى التعاضدية.

- إيداع ملفات علاج الأسنان وأجل التعويض

•   يجب إرسال أو إيداع ملفات التعويض الخاصة بعلاجات الأسنان لدى تعاضديتكم خلال أجل أقصاه 60 يوما الموالية للاستفادة من أول عمل طبي. 
•   يبلغ  الأجل الأقصى للتعويض عن مصاريف الخدمات  60 يوما ابتداء من تاريخ الإيداع لدى التعاضدية.
•   يجب إيداع ملف الموافقة المسبقة لدى التعاضدية وبعد الحصول على الموافقة والاستفادة من الخدمات، على المؤمن إيداع ملف طلب التعويض لدى نفس التعاضدية.

4- تحمل علاجات الأسنان

يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل علاجات الأسنان بعيادات طب الأسنان التابعة للأعمال الاجتماعية للتعاضديات.

للمزيد من المعلومات، اتصلوا بتعاضديكم .

يعوض التأمين الإجباري عن المرض عن مصاريف تقويم الأسنان بالنسبة للأطفال الذين يقل سنهم عن 16 سنة، على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المحددة في الاتفاقيات الوطنية الموقعة مع منتجي العلاج. وتساهم التعاضدية في التعويض في أطار التغطية التكميلية التي تسهر على تدبيرها.

الأساس القانوني

•   يخضع التعويض عن تقويم الأسنان لمقتضيات المادة 7 من القانون 00-65 التي تحدد الخدمات التي يتم تحملها أو التعويض عن مصاريفها في إطار نظام التأمين الإجباري عن المرض.

1- نسبة التعويض

 يتم التعويض عن مصاريف تقويم الأسنان على أساس مبلغ جزافي محدد في إطار الاتفاقيات الوطنية  في 1500 درهم عن كل أسدس (6 أشهر). ويعوض الصندوق عن هذه الخدمة بنسبة 80% (1200 درهم ) من هذا المبلغ الجزافي كما تساهم التعاضدية في الرفع من مبلغ التعويض في إطار التغطية التكميلية.

ويستفيد من هذه الخدمة أبناء المؤمن الذين يقل سنهم عن 16 سنة عند القيام بأول تدخل لتقويم الأسنان في حدود 6 فترات من ستة أشهر. استثناء، يمكن للمؤمنين وذوي حقوقهم الاستفادة من تقويم الأسنان إذا كان تقويم الأسنان يمهد لتدخل جراحي. وفي هذه الحالة، يستفيد المؤمن من أسدوس واحد من تقويم الأسنان بعد موافقة المراقبة الطبية للصندوق.

2- الاستفادة من التعويض

بالنسبة ل 6 أشهر الأولى لتقويم الأسنان، على المؤمن توجيه طلب الموافقة المسبقة مباشرة إلى التعاضدية قبل شروع الطبيب في عملية التقويم. ويتضمن ملف طلب الموافقة المسبقة الوثائق التالية:

•  ورقة طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح.  ويجب أن تحمل الوثيقتين الرمز الاستدلالي الوطني للطبيب INPE
•  تقدير لتكلفة العلاج devis صادر عن طبيب الأسنان
•  فحص شامل لتقويم الأسنان (radio panoramique, téléradio de profil, analyse céphalométrique)
•  مدة وطريقة التقويم

أنظر : (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

بعد قبول الطلب من طرف التعاضدية، يمكن للمعني الاستفادة من للعلاج وطلب التعويض من خلال إيداع ملفه على صعيد التعاضدية أو مندوبياتها الجهوية خلال الستين يوما الموالية لنهاية الاسدوس الأول.

الوثائق اللازمة لتكوين ملف طلب تعويض عن مصاريف علاج تقويم الأسنان هي كالتالي:

•  ورقة العلاج معبأة بشكل صحيح 
•  شهادة الموافقة المسبقة الأصلية
• ورقة أتعاب الطبيب المختص المعالج

أما بخصوص الوثائق اللازمة من أجل الحصول على التعويض لمصاريف العلاج المتعلقة بباقي الحصص إلى غاية الأسدوس السادس، فهي كالتالي : 

•  ورقة العلاج معبأة بشكل صحيح 
•  ورقة أتعاب الطبيب المختص المعالج

أنظر : (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- أجل إيداع ملفات التعويض عن تقويم الأسنان والتعويض عنه

•   يجب إرسال أو إيداع ملفات التعويض الخاصة بتقويم الأسنان للتعاضدية خلال أجل أقصاه 60 يوما الموالية لنهاية كل أسدوس (6 أشهر من العلاج). 
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

هام 

•   يجب أن تكون ورقة العلاج الخاصة بالأسنان  معبأة وموقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي، اسم المريض، اسم الممارس، رمزه التعريفي المهني الوطني، رمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.
•   يجب ان تكون ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وتحدد الاسنان المعالجة ورمز العمل الطبي، والرسم التوضيحي للأسنان، وترميز المصنف العام للأعمال المهنية والمبلغ المفوتر.
•   كل تصوير إشعاعي تم قبل التدخل الجراحي لا ينبغي له أن يكون متقادما بأكثر من 6 أشهر من تاريخ إجراء التقويم.

في حالة الاستشفاء، يستفيد المؤمن من تغطية تتراوح نسبتها بين 90 % بالقطاع الخاص، و100% في القطاع العام على أساس التعريفة الوطنية المرجعية، عملا بالاتفاقيات الوطنية الموقعة بين الصندوق ومنتجي العلاج. 

الأساس القانوني

•   أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 الاستشفاء والجراحة ضمن سلة العلاجات التي يعوض أو يتحملها التأمين الإجباري عن المرض.
•   حدد المصنف العام للأعمال المهنية الصادر في قرار لوزير الصحة لائحة هذه الاستشفاءات والجراحات، فيما تولت الاتفاقية الوطنية الموقعة بين الأجهزة المدبرة للتأمين الإجباري عن المرض تحديد التعريفة الوطنية المرجعية لكل عمل طبي يعتبر استشفاء وجراحة

1- نسب التغطية

حدد المرسوم رقم 736-05-2 نسب التعويض أو التحمل المطبقة من طرف الصندوق والمحددة كالتالي:

•  100% من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع العام
• 90% من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع الخاص

*بعض الخدمات لا يشملها التحمل مثل: الغرفة الفردية، غسل الملابس، المرافق، الخ.

-اضغط على الصورة للتعرف على التعريفة الوطنية المرجعية لأهم خدمات الاستشفاء بالقطاعين العام والخاص :

2- كيفية الاستفادة من التعويض

مبدئيا، يتم تحمل الأعمال الطبية المتعلقة بالاستشفاء بناء على طلب من المؤسسة الاستشفائية الذي يتم توجيهه مباشرة إلى الصندوق. في حالة عدم استفادة المؤمن من التحمل، يمكنه إيداع ملف طلب التعويض عن مصاريف الاستشفاء لدى التعاضدية مكونا من الوثائق التالية : 

- الوثائق الضرورية للاستفادة من التعويض

الاستشفاء الطبي، الإنعاش أو العلاجات المركزة

•   ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة
•   تقرير طبي مفصل موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج مع تحديد تاريخ دخول المؤمن وتاريخ خروجه من غرفة الاستشفاء أو الإنعاش،
•   الوصفة الطبية الأصلية للخدمات التكميلية التي وصفها الطبيب المعالج،
•   الفاتورة الأصلية الإجمالية المفصلة  حسب نوع الخدمة (التحاليل البيولوجية، الأدوية، الدم ومشتقاته، إلخ).
•   وصل الأداء عند الاستفادة من الخدمات لدى القطاع العام.
•   فاتورة أو وصل تسليم أكياس الدم و مشتقاته. 
•   كشف حساب مصاريف الادوية التي استفاد منها المريض اثناء الاستشفاء.

يمكن للمراقبة الطبية للتعاضدية طلب نسخة من نتائج الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها خلال الاستشفاء.

الاستشفاء الجراحي

•   ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة
•   تقرير طبي جراحي أصلي حول العملية الجراحية موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج يحمل إسم المستفيد وتاريخ الجراحة.
•   الفاتورة الأصلية. إذا كانت الفاتورة تنص على مدة للاستشفاء بعد الجراحة، فيجب الإدلاء بتقرير طبي أصلي موقع ومؤرخ من طرف الطبيب المعالج يحدد تاريخ دخول و خروج المريض.
•   الوصفة الطبية الأصلية للأعمال التكميلية المنجزة تحمل توقيع وختم الطبيب المعالج.
•   نسخة من الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها خلال الاستشفاء.
•   التصوير قبل وبعد التدخل الجراحي في حالة الجراحة المتعلقة بالعظام والحوادث (أنظر باب "الحوادث").
•   فاتورة أو وصل تسليم أكياس الدم ومشتقاته. 
•   فاتورة اقتناء الأجهزة الطبية.
•   بالنسبة لتفتيت الحصى، يجب الإدلاء بتقرير طبي وفاتورة وشهادة الشفاء موقعة من طرف الطبيب المعالج.
•   وصل الأداء إذا استفاد المؤمن من هذه الخدمة في القطاع العام.

يمكن أن تطلب المراقبة الطبية نسخة من الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها أثناء التدخل الجراحي. أما بالنسبة للجراحات البسيطة التي تتم بشكل خارجي لدى المصحات الخاصة والعيادات، فإن نسبة التحمل هي 80%. ويجب الإدلاء في هذه الحالة بورقة للعلاجات معبأة بطريقة سليمة وفاتورة أصلية أو ورقة أتعاب الطبيب إضافة لتقرير طبي جراحي.

- أجل وضع ملف طلب التعويض والتعويض عنه

•  على المؤمن تقديم ملف طلب التعويض خلال أجل لا يتعدى 60 يوما ابتداء من مغادرة مؤسسة العلاج.
•  يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55.

3- تحمل الاستشفاء والجراحة 

يتحمل الصندوق التدخلات الجراحية التي تتم داخل مؤسسات الاستشفاء العمومية والخاصة. ولا توجد أية مسطرة لطلب التحمل في حالة الاستفادة من هذه الخدمة بالقطاع العام .وفي حالة الاستشفاء أو إجراء جراحة بالقطاع الخاص، يتعامل الصندوق مباشرة مع منتج العلاج ولا يقوم المؤمن بأي إجراء سوى تقديم نسخة من بطاقة تعريفه الوطنية وبطاقة تسجيله للمؤسسة الاستشفائية حيث تتولى هذه الاخيرة طلب التحمل مباشرة من الصندوق.

في حالات استعجالية محددة، يمكن استقبال المؤمن من طرف مؤسسات العلاج بالقطاع الخاص بدون طلب تحمل مسبق.

ليس على المؤمن أداء سوى الحصة المتبقية على عاتقه المحددة عموما في 10% (القطاع الخاص) و لايتحمل مصاريف الخدمات الإضافية (الغرفة الفردية، تنظيف الملابس، المرافق...) ويجب على المؤمن طلب فاتورة تحدد المبلغ المتحمل من طرف الصندوق والمتبقي عليه أداؤه و الذي لا ينبغي أن يتجاوز 10% في القطاع الخاص. في حالة تجاوز المبلغ القانوني، ينبغي على المؤمن التواصل مع الوكالة الوطنية للتأمين الصحي او الصندوق مرفقا بالوثائق التي تثبت هذه التجاوزات.

- أجل ومكان ايداع ملفات طلب التحمل 

عندما يتعلق الأمر بطلب تحمل مصاريف العلاج وجب التذكير بالمعلومات التالية : 

•  في القطاع العام لا يكون المؤمن ملزما بتقديم اي طلب تحمل قبلي عن طريق مؤسسة العلاج
•  يتعامل المؤمن مباشرة مع منتج العلاج والصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي وليس للتعاضدية اي دخل بهذه المسطرة.

- طلب التحمل عن بعد

في حالة الاستشفاء تقوم مؤسسة العلاج الخاصة بإيداع طلبات التحمل الرقمية لفائدة المؤمنين من خلال منصة إلكترونية يمكن إرسال طلبات التحمل عبرها واستقبال رد الصندوق عن بُعد.

- هام

تم تحديد سلة العلاجات أو الخدمات التي يضمنها التأمين الإجباري عن المرض بموجب المادة 7 من القانون 00-65 المتعلق بالتغطية الصحية الأساسية. تنص هذه المادة على لائحة الخدمات المضمونة في إطار التامين الإجباري عن المرض والتي تدبرها الهيئات المدبرة (الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي).
فيما تحدد المادة 8 من القانون 00-65 الخدمات المستثناة من نطاق التأمين الإجباري عن المرض، والمتعلقة بالجراحة التجميلية، والعلاج بالحامات، والوخز بالإبر، والميزوثيرابيا، والعلاج بمياه البحر، والطب التجانسي والخدمات المقدمة في سياق الطب الهادئ.
 

يخضع التعويض عن الخدمات لمبدأ أساسي مفاده أنه لا يمكن تعويض أو تحمل التكاليف المترتبة عن العلاج إلا إذا كانت موصوفة وتم إجراؤها داخل  التراب الوطني. وبصورة استثنائية، يمكن للمؤمن الاستفادة من العلاج بالخارج بشرط الحصول على موافقة الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي وأن تكون العلاجات غير متوفرة فوق التراب الوطني.

الأساس القانوني

•  تنص المادة 13 من القانون 00-65 على أنه لا يمكن التعويض أو تحمل الخدمات إلا إذا تم تقديمها داخل التراب الوطني، وحددت استثنائيين فقط : تعذر تلقي العلاج المناسب للحالة بالمغرب أو تعرض المستفيد لحادث فجائي خلال تواجده خارج التراب الوطني
•  المادة 16 من المرسوم 733-05-2 تسير في نفس الاتجاه.
•  في إطار الحقوق المكتسبة، يتحمل الصندوق تكاليف تذكرتي سفر المستفيد جوا وتذكرة سفر مرافقه في حالة كان المستفيد طفلا من ذوي حقوق المؤمن (ة).

1- التعويض عن مصاريف العلاج بالخارج

يتعلق الأمر بالمؤمنين وذوي حقوقهم الذين يصابون بمرض مفاجئ خلال فترة تواجدهم بالخارج. في هذه الحالة، فإن التعويض عن مصاريف العلاج يكون على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المطبقة داخل التراب الوطني لنفس العمل الطبي شرط أن يقوم المؤمن بأداء فواتيره أولا ثم التقدم إلى التعاضدية بملف طلب التعويض خلال مدة زمنية لا تتعدى ستين يوما إلا في حالة تعذر عليه ذلك للضرورة القصوى.  

2- مسطرة تحمل العلاج بالخارج

يمكن للمؤمن الذي تستدعي حالته الصحية علاجات غير متوفرة داخل التراب الوطني التقدم بطلب التحمل لدى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي. ويمنح الصندوق الموافقة على التحمل للخدمات المقدمة من طرف المستشفيات العمومية الفرنسية وفق اتفاقية تجمع الطرفين.  وللاستفادة من تحمل هذه الخدمة في إطار الثالث المؤدي، ينبغي على المؤمن الإدلاء بالوثائق التالية:

•  طلب التحمل وفق نموذج خاص
•  شهادة طبية صادرة عن الطبيب المعالج بالمركز الاستشفائي الجامعي تحدد طبيعة العمل الطبي الذي سيتم إجراؤه في الخارج وتشير إلى عدم إمكانية إجرائه في المغرب،
•  نسخة من تقرير طبي مفصل وحديث يضم نسخة من الوثائق الثبوتية التي تحدد السوابق المرضية وطبيعة المرض، 
•  موعد إجراء العمل الطبي بالخارج،
•  تقدير لتكلفة العلاج مسلم من طرف مؤسسة الاستشفاء بالخارج يتضمن تفاصيل حول تعريفة الخدمات المحددة في شهادة الطبيب المعالج.

3- تحمل السفر نحو الخارج للعلاج

يتحمل الصندوق مبلغ الفاتورة بنسبة 100% كما يتحمل تذكرة الطائرة ذهابا وإيابا في إطار الحقوق المكتسبة. وللاستفادة من خدمة النقل الجوي، يجب وضع ملف لدى إدارة الصندوق يتكون من الوثائق التالية :

• نسخة من قرار المراقبة الطبية بقبول التحمل
• تأشيرة التوجه نحو الخارج 
• موعد إجراء التدخل الطبي
• صورة من بطاقة التعريف الوطنية ومن بطاقة التسجيل
• تاريخ مغادرة المغرب والعودة إليه.

لايستفيد من التذكرة المؤمنون الذين يتوفرون على تغطية تكميلية للمؤسسات التابعة للوزارات.

تتم تغطية تكاليف حصص تصفية الكلي على صعيد الصندوق على أساس التعريفة الوطنية المرجعية. وقد طور الصندوق خدمة إلكترونية تمكن من توجيه طلب التحمل ومعالجته عن بعد.

الأساس القانوني

• يخضع التعويض وتحمل حصص تصفية الكلي لمقتضيات المادة 7 من القانون 00-65 التي تحدد الخدمات التي يتم تحملها أو التعويض عن مصاريفها في إطار نظام التأمين الإجباري عن المرض، 
• حسب المرسوم رقم 736-05-2، يعوض الصندوق عن مصاريف حصص تصفية الكلي بنسبة 100% من التعريفة الوطنية المرجعية.

1- نسب التغطية

يتم التعويض أو تحمل حصص تصفية الكلي بنسبة 100% من التعريفة الوطنية المرجعية المحددة في 850 درهم بالقطاع الخاص لكل حصة و700 درهم بالمراكز الاستشفائية الجامعية والمستشفيات العسكرية و400 درهم بالمستشفيات العمومية. ويمكن الاستفادة من تحمل نفقات حصص تصفية الكلي وفق نفس النسب ونفس التعريفة الوطنية المرجعية في حدود 3 حصص أسبوعيا ولمدة 12 شهرا.

أما بالنسبة للتصفية الصفاقية للكلي dialyse péritonéale، فالتعريفة الوطنية المرجعية محددة في 2.250 درهم في القطاع الخاص و 2100 درهم على صعيد المراكز الاستشفائية الجامعية.

2- الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف طلب التعويض 

للاستفادة من التعويض عن حصص تصفية الكلي، ينبغي وضع ملف لطلب التعويض بالتعاضدية يضم الوثائق التالية:

•   ورقة العلاجات معبأة بشكل سليم وتحمل الرمز الاستدلالي للمركز
•  التقرير الطبي لطبيب الكلي في حالة عدم الاستفادة من أي تحمل لأول حصة للتصفية
•  نسخة من نتائج التحاليل والتصوير الإشعاعي للكلي أو TDM 
•   فاتورة مركز تصفية الكلي
•   جدول حصص التصفية
•  وصل الأداء في حالة الاستفادة من هذه الخدمة في القطاع العام

ويجب على طبيب الكلي ومركز الكلي الإدلاء برمزهم الاستدلالي الوطني على ورقة العلاج أو في ورقة التحمل

- أجل إيداع ملف طلب التعويض وأجل التعويض عنه

•   يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض للتعاضدية بعد 60 يوما من تاريخ الاستفادة من آخر حصة للتصفية. 
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

3- الاستفادة من تحمل حصص تصفية الكلي

يمكن للمؤمن طلب تحمل إجمالي لحصص تصفية الكلي ويتولى المركز طلب التحمل في حالة الاستفادة لأول مرة أو في حالة تجديد جدول مواعيد حصص التصفية. ويصدر الصندوق تحملا سنويا لفائدة مركز تصفية الكلي الذي يستفيد المؤمن من خدماته في حدود 3 حصص أسبوعيا. وفي حالة تغيير المركز، فإن هذا الأخير ملزم بطلب إلغاء التحملات التي لم يستعملها.

حاليا يتم التقدم بطلبات التحمل عن طريق المنصة الإلكترونية ويتم التعامل بشكل رقمي بين المركز والصندوق.

لا يتم طلب أي موافقة مسبقة إذا تم إجراء الخدمة في القطاع العام. وفي جميع الحالات، لا تتغير تعريفة حصة تصفية الكلي ولا نسبة التغطية المحددة في 100% من التعريفة الوطنية المرجعية.

يعوض التأمين الإجباري عن المرض عن مصاريف الاستفادة من حصص الترويض الطبي والوظيفي. ويمكن الاستفادة من تحمل هذه الخدمة لدى بعض مستشفيات القطاع العام.

الأساس القانوني

•  أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 حصص الترويض ضمن سلة العلاجات المضمونة في إطار التأمين الإجباري عن المرض كما أدرجها قرار وزير الصحة في إطار المصنف العام للأعمال المهنية.

1- نسب التعويض

حددت المادة الأولى من المرسوم 736-05-2 نسبة التعويض في 80% من التعريفة الوطنية المرجعية سواء تمت هذه الخدمة في إطار العلاجات العادية أو عبر الاستفادة من التحمل في القطاع العام. ويعوض الصندوق عن حصص الترويض الطبي التي وصفها الطبيب المعالج بنسبة 80% على أساس تعريفة وطنية مرجعية محددة في 50 درهم للحصة بالقطاع الخاص و40 درهم بالقطاع العام. وتساهم التعاضديات بنسبة معينة من التعويض في إطار التغطية التكميلية التي توفرها للمنخرطين.

اضغط على الصورة للإطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة:

2- كيفية الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف طلب التعويض

يجب إرسال أو إيداع ملف التعويض لدى التعاضدية يضم الوثائق التالية:

•   ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وتحمل ختم وتوقيع المروض الطبي (كيفية تعبئة أوراق العلاج)
•   الوصفة الطبية للطبيب المعالج مؤرخة وموقعة وتحمل ختم الطبيب وإسم المستفيد وتحدد طبيعة الترويض وعدد الحصص
•   تقرير طبي أصلي باسم المستفيد يبين نوعية المرض
•   جدول حصص الترويض المنجزة موقع ومختوم من طرف المروض الطبي 
•   فاتورة أخصائي الترويض
•  وصل الأداء إذا تمت الاستفادة من الخدمة في القطاع العام

معلومة هامة : يلزم بالإدلاء برمزهم الاستدلالي الوطني INPE على أوراق العلاجات القابلات وواضعي بدائل السمع ومختصي العلاج الحركي kinésithérapie ويستثنى حاليا باقي المروضين كمصححي النطق والممرضين.

- آجال إيداع ملف التعويض والتعويض عنه

•  ينبغي على المؤمن ايداع أو إرسال ملف طلب التعويض للتعاضدية خلال أجل أقصاه 60 يوما الموالية للاستفادة من أخر حصة للترويض الطبي. 
•  يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

3- تحمل حصص الترويض الطبي

يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل حصص الترويض الطبي بمؤسسات العلاج بالقطاع العام وفق نفس نسب التغطية (80%) شريطة أن تفوق تكلفة فاتورة الخدمات 200 درهم. وعلى المؤمن أداء الفارق بين التعريفة الوطنية المرجعية القانونية ونسب التغطية المحددة في 80%، علما أن مؤسسات العلاج بالقطاع العام لا تتقدم بأي طلب للتحمل المسبق، مما يساهم في تسريع وتيرة الاستفادة.

يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي أو يعوض مصاريف العلاجات الطبية الخاصة بالحوادث المؤمنة، ويحل محل المؤمن في دعواه من أجل استرجاع المبالغ المؤداة نيابة عنه من طرف شركات التأمين أو من يقوم مقامها.

الأساس القانوني

•  تحدد المادة 7 من القانون 00-65 سلة العلاجات التي يعوض عن مصاريفها أو يتحملها نظام التأمين الإجباري عن المرض.
•  المواد 144 و 145 و146 من القانون 00-65

1- نسب التغطية

يعوض الصندوق ويتحمل مصاريف علاج الإصابات الناجمة عن الحوادث بالطريق العام، حسب النسب القانونية والمحددة كالتالي:

•  80% من التعريفة الوطنية المرجعية بالنسبة للعلاجات العادية.
•  90% من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع الخاص.
•  100%من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع العام.

هام :

لا يغطي نظام التأمين الإجباري عن المرض حوادث الشغل والأمراض المهنية طبقا للمادة 7 من القانون 00-65، حيث تظل خاضعة للنصوص التشريعية والتنظيمية المتعلقة بها.

2- المسطرة المتبعة

يتم تكوين ملف طلب التعويض أو التحمل المتعلق بالحوادث عبر الإدلاء بالوثائق التالية :

•  تصريح بالشرف يحدد طبيعة الحادث ومكان وقوعه وأسبابه حسب النماذج التالية : :أنظر الاستمارات 
•  نسخة واضحة وتامة من محضر السلطة التي عاينت الحادثة (الشرطة أو الدرك).
•  مذكرة توضيحية تتضمن اسم أو عنوان المحامي وشركة التأمين.
•  تعهد مصادق عليه بإرجاع مبالغ التعويض التي استفاد منها المؤمن من الصندوق في حالة الاستفادة من تعويض شركة التأمين.

يفقد المؤمن حق الاستفادة من التحمل أو التعويض تلقائيا في حالة عدم الإدلاء بهذه الوثائق.

الأساس القانوني

• أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 الدم ومشتقاته ضمن سلة العلاجات التي يعوض عن مصاريفها أو يتحملها التأمين الإجباري عن المرض.
• تم التوقيع على اتفاقية وطنية بين الأجهزة المدبرة والمركز الوطني لتحاقن الدم سنة 2018.
• يحدد القانون 94-03 في المادة 12 منه لائحة مشتقات الدم. 

1- نسبة التعويض

يعوض التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام الذي يشرف عليه الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي نسبة التعويض عن الدم ومشتقاته بنسبة 90% بالقطاع الخاص و100% بالقطاع العام على أساس التعريفة الوطنية المرجعية، وذلك طبقا للمرسوم 736-05-2.

2- الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف طلب التعويض 

يستفيد المؤمن من التعويض عن الدم ومشتقاته ويمكنه وضع ملف طلب التعويض لدى تعاضديته يضم الوثائق التالية: 

• ورقة العلاجات معبأة بشكل سليم،
• الوصفة الطبية تضم اسم المستفيد وتوقيع الطبيب وختمه ورمزه الوطني الاستدلالي وتحدد نوعية المنتج وكميته،
• فاتورة أصلية أو قسيمة منح الدم ومشتقاته مسلمة من مركز تحاقن الدم موقعة وتحمل ختمه واسم المستفيد وتحدد نوعية المنتجات وكميتها.

- أجل ومكان إيداع ملف طلب التعويض

بنبغي على المؤمن إيداع ملف طلب التعويض خلال ال60 يوما الموالية للاستفادة من الخدمة. ويتم التعويض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55.

2- الاستفادة من التحمل

أبرمت الأجهزة المدبرة (الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ) اتفاقية في نونبر 2018 مع المركز الوطني لتحاقن الدم من أجل تحسين الولوج للأدوية الضرورية لتحمل العلاجات المكلفة والمزمنة وضمان الإنصاف في الولوج لهذه الخدمات وتجنيب المؤمن الأداء المسبق لتكاليف الدم ومشتقاته. وتهم الاتفاقية الخدمات التالية : 

• Facteur IX de coagulation humaine CNTS 500 UI/ 10ML (Poudre et solvant pour solution injectable à 50 UI/ML)
• Facteur IX de coagulation humaine CNTS 1000 UI/ 20ML (Poudre et solvant pour solution injectable à 50 UI/ML)
• Facteur VIII de coagulation humaine CNTS 100 UI/ ML - 500 UI/50 ml (Poudre et solvant pour solution injectable à 100 UI/ML)

ويتوجه المؤمن أو ذوو حقوقه للمركز الوطني لتحاقن الدم حيث يدلي بالوصفة الطبية ويقوم المركز بالاجراءات من أجل طلب التحمل من الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.

ffff