Bien renseigner les feuilles de soins (de maladie et dentaire) assure à l'étudiant/stagiaire assuré le traitement rapide de son dossier de remboursement et lui évite des retours pour compléments d'information

1- Feuille de soins de maladie

- L'apposition du code INPE est obligatoire pour les médecins, les pharmaciens, les centres de biologie et de radiologie, de dialyse, ainsi que tous les praticiens qui renseignent leurs prestations sur les feuilles de soins :  les kinésithérapeutes, les sages-femmes, les audio-prothésistes, les orthophonistes, les orthoptistes, les orthoprothésistes, les psychomotriciens, les pédieures-podologues.

2- Feuille de soins dentaires

L'AMO a prévu plusieurs modes de couverture des soins de santé des assurés. Le remboursement des frais engagés et la prise en charge en tiers payant selon la réglementation en vigueur sont deux modes bien connus. Toutefois, certaines prestations sont soumises à des ententes préalables avant réalisation de l'acte.

1- Libre choix

L’étudiant assuré a le libre choix du praticien. Il a également le choix entre avancer les frais au médecin traitant et aux praticiens (biologistes, radiologues, pharmaciens, établissements de soins publics ou privés) ou de demander une prise en charge pour des actes précis qui sont généralement des actes lourds (dialyse, hospitalisation, soins à l'étrangers, oncologie, médicaments coûteux, etc.). Dans le premier cas, il a choisi le mode de remboursement appelé "Soins ambulatoires". Dans le deuxième cas, il a choisi de bénéficier d'une prise en charge en tiers payant.

2- Soins ambulatoires

Si l'étudiant avance les frais et constitue un dossier de maladie, il doit s’adresser à la CNOPS pour déposer ce dosser dans les délais légaux (60 jours à compter de la date de réalisation de l'acte, sauf s'il s'agit d'un traitement continu). Dans ce cas, le délai est à compter à partir de la date de fin du traitement. Le panier de soins et les taux de couverture ne changent pas si l'assuré avance les frais ou demande une prise en charge.

3- Tiers payant (Prises en charge)

L’assuré peut bénéficier de la prise en charge de certains actes. Il garde toujours le choix d’avancer les frais et de constituer son dossier de remboursement ou de demander la prise en charge, par le biais du praticien (ophtalmologue) ou de l’établissement de soins. Les actes où l’assuré peut bénéficier de la prise en charge sont :

• Les hospitalisations dans les secteurs public et privé, y compris les médicaments, la biologie, les explorations, les dispositifs, etc. liés à l’hospitalisation
• La facture des actes dépassant 200 DH (toutes prestations confondues) au sein des établissements de soins et d’hospitalisation publics
• Les médicaments coûteux au sein des centres d’oncologie et les pharmacies (il existe une liste de médicaments admis en tiers payant)
• Le laser et l’angiographie rétinienne chez les ophtalmologues
• Les soins à l’étranger non disponibles sur le territoire national
• La dialyse

Les taux de couverture de tous les actes qui sont entre 70% (médicaments) et 80% (biologie, radiologie, explorations, etc.) passent à 90% dans le secteur privé et 100% dans le secteur public quand ils sont réalisés dans le cadre d'une hospitalisation.

4- Actes sous entente préalable

Des actes sont soumis à un accord de remboursement :

• Les soins à l’étranger si l’étudiant assuré tombe inopinément malade et dépose un dossier de demande de remboursement
• Les hospitalisations et chirurgies effectuées dans le cadre des soins ambulatoires
• Les bridges CCM au-delà de 3 éléments ;
• Les reprises des bridges CCM après 5 ans ;
• Les stellites inférieurs à 4 dents et supérieurs à 10 .
• Certains médicaments coûteux 
• Certains dispositifs médicaux 

Le panier de soins de l'AMO englobe les prestations essentielles pour couvrir les risques et les frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l'accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle. Ces prestations, définies par la loi 65-00, sont remboursées ou prises en charge à des taux qui sont définis par le décret 2-05-736 pris pour l'application de la loi 65-00

1- Le panier de soins et les exceptions

Le panier de soins AMO

L'assurance maladie obligatoire de base donne droit, dans les conditions et selon les modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations suivantes:

• Les soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l'Etat;
• Les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
• Les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l'accouchement et ses suites ;
• Les soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ;
• Les analyses de biologie médicale ;
• La radiologie et imagerie médicale ;
• Les explorations fonctionnelles ;
• Les médicaments admis au remboursement ;
• Les poches de sang humain et dérivés sanguins ;
• Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l'accident et du type de dispositifs ou d'implants ;
• Les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement ;
• La lunetterie médicale ;
• Les soins bucco-dentaires ;
• Les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
• Les actes paramédicaux

Les exclusions

• Sont exclues du champ des prestations garanties par l'assurance maladie obligatoire de base, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce

2- Les taux de couverture

Les taux de couverture pour l'AMO-secteur public sont définis par le décret 2-05-736 :  

* 70% du prix public de vente (PPV)

Ce taux s'applique aux médicaments remboursables non liés à des affections de longue durée ou couteuses. Ce taux s'applique aux médicaments princeps sans générique et aux médicaments génériques. Si un médicament princeps a plusieurs génériques, le taux de 70% s'applique sur le prix du générique le plus proche du prix du médicament princeps.

* 80% de la Tarification Nationale de référence

Ce taux s'applique aux actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, les actes paramédicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoires hors médicaments. Il s'applique également aux soins bucco-dentaires, aux actes de biologie, de radiologie, ainsi qu'aux explorations fonctionnelles.

* 90% à 100% de la TNR

Le taux de 90% de la TNR s'applique aux soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales dans le secteur privé, y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles, les actes de biologie, de radiologie, d'exploration, les médicaments utilisés dans le cadre d'une hospitalisation. Le taux de 90% de la TNR s'applique aux séances de chimiothérapie dans les centres privés d'oncologie.

Ce taux est porté à 100% si les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'Etat, ainsi que les établissement de soins militaires.

Le taux de 100% s’applique également à la prise en charge des soins à l’étranger (uniquement l'assistance publique de la France) accordée par le contrôle médical de la CNOPS. Dans ce cas le 100% s’applique à la totalité de la facture y compris les frais du transfert à l’étranger.

* 100% du prix public de vente ou de la TNR

Ce taux s'applique aux médicaments remboursables, sur la base du prix du médicament générique s'il existe. ces médicaments doivent être prescrits pour le traitement d'affections de longue durée déclarées à la CNOPS par l'assuré ayant obtenu un accord d'exonération du ticket modérateur. Il s'applique également aux séances de dialyse, à la greffe rénale, à la greffe et l'allo-greffe rénale.

* Les forfaits 

Des forfaits sont appliqués à certaines prestations conformément au décret n° 2-05-736 :

• Les appareils de prothèse et d'orthèse médicalement admis au remboursement
• La lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes chirurgicaux et médicaux.

La loi 65-00 et ses textes d'application, ainsi que la loi 55-19 sur la simplification des démarches et des procédures administratives, ont fixé les délais nécessaires pour que la CNOPS assure le service des prestations de l'AMO des étudiants : 

Immatriculation

• Le délai pour immatriculer un étudiant est de 30 jours à compter de la date de demande formulée sur les plateformes d'immatriculation en ligne et validée par l'établissement d'enseignement supérieur ou de formation professionnelle.

Délivrance des cartes

• Aucune carte d'immatriculation n'est délivrée à l'étudiant. Sa CIN fait office de carte et il peut utiliser le numéro de la CIN pour renseigner les feuilles de maladie, autant qu'il peut utiliser une copie de sa CIN pour les demandes de prise en charge.

Délais pour déposer un dossier de remboursement

Pour tous les actes médicaux (médicaments, analyses biologiques, examens radiologiques, soins bucco-dentaires, lunetterie etc.), les assurés doivent déposer leurs dossiers de demande de remboursement deux mois à compter du premier acte réalisé, à savoir la consultation médicale (généraliste, spécialiste, dentiste etc.) dont la date est renseignée sur la feuille de soin.

Le délai de forclusion pour les prestations continues est compté deux mois après la fin de traitement, il est déterminé comme suit:   

• Médicaments : La date de fin du traitement lorsque la durée de traitement est indiquée sur la feuille de soins.
• L' ODF : La fin du semestre
• Hospitalisations : La date de la sortie de l'hôpital

• Lithotripsie / Rééducation : La date de la dernière séance

   

Remboursement des dossiers de maladie

• Le remboursement s'effectue dans un délai de 60 jours à compter de la date du dépôt du dossier de maladie à la CNOPS (la loi 55-19).s

Demande d’exonération du ticket modérateur pour les ALD

La loi n’a pas prévu un délai légal pour statuer sur une demande d’exonération du ticket modérateur au profit d’une personne qui pourrait être porteuse d’une Affection de longue durée  ou coûteuse (ALD). La CNOPS instruit ces dossiers dans les meilleurs délais après réalisation des contrôles sur pièces et physiques nécessaires.

Prises en charge

• Le délai légal pour statuer sur une demande de prise en charge est de 48 heures, après sa réception par la CNOPS.

Dépôt de dossier tiers payant

• Le prestataire de soins doit déposer son dossier de facturation dans un délai de ne dépassant pas 3 mois à compter de la date de sortie du patient. La CNOPS dispose de 60 jours pour payer la prestation réalisée.

Les recours

• Le recours contre le rejet d'une demande de remboursement des prestations de l'Assurance Maladie Obligatoire de base ou de la restitution des cotisations indûment perçues, doit être, sous peine de déchéance, présenté à l' organisme gestionnaire concerné dans le délai d'une année à compter de la date de notification au requérant de la décision contestée (art. 129 de la loi 65-00).
• Les décisions du contrôle médical de la CNOPS peuvent être contestées devant l’ANAM qui désigne un expert dont les conclusions sont notifiées aux parties. Dans ce cas, le délai de remboursement ou de prise en charge est prolongé de 30 jours (art. 36 du décret 2-05-733).

Pour assurer le respect des dispositions de la loi 65-00 et de la loi 116-12, le législateur a prévu des sanctions à des assurés et des établissements d'enseignement ou de formation professionnelle pour assurer plein respect des engagements prévus dans ces textes.

1- Sanctions dans le cadre de la loi 65-00

* Article 135

Est puni d'une amende de 1.000 à 5.000 dirhams et du remboursement des sommes indûment perçues au titre du régime de l'assurance maladie obligatoire de base, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues, sans préjudice de sanctions plus graves prévues par le code pénal.

* Article 143

Quiconque ayant été, par décision irrévocable, condamné pour délit à une peine d'amende a commis le même délit moins de deux ans après l’expiration de cette peine ou de sa prescription est condamné à une peine d’amende dont le montant ne peut être inférieur au double de celle précédemment prononcée.

2- Sanctions dans le cadre de la loi 116-12

* Article 24

Sont passibles de l'amende prévue dans l'article 130 de la loi 65-00, toutes personnes ... qui n'affilie pas les établissements dépendants d'elles dans les délais règlementaires à la CNOPS

* L'article 25 

Sont passibles de l'amende prévue dans l'article 131 de la loi 65-00, les personnes ... qui ne procèdent pas, dans les délais règlementaires, à l'immatriculation des étudiants inscrits dans les établissements qui en dépendent auprès de la CNOPS.

Dans tous les cas, les étudiants concernés conservent le droit de recours auprès de la juridiction compétente en vue d'obtenir des dommages et intérêts au titre des prestations dont ils ont été privés.

* Article 26 

Sont passibles de l'amende prévue dans l'article 132 de la loi 65-00, toute personne... qui ne procède pas au versement des cotisation à la CNOPS dans les délais fixés par voie réglementaire.

En outre, tout retard de versement donne lieu à l'application d'une majoration de 1% par mois ou fraction de mois de retard

* Article 27

Sont passibles de l'amende prévue dans l'article 133 de la loi 65-00, toute personne... qui fait sciemment de fausses déclarations à la CNOPS ou aux personnes mandatées pour vérifier le respect de l'obligation de l'assurance maladie.

La CNOPS met à la disposition de ses assurés, des producteurs de soins et des employeurs le glossaire qui définit les principaux termes utilisés dans le cadre de l'Assurance Maladie obligatoire et de la couverture complémentaire mutualiste. 

Télécharger le glossaire

1- Cotisations et immatriculation 

Immatriculation

• Démarche administrative permettant à l’organisme assureur d’étudier si la personne remplit les conditions qui lui permettent de bénéficier du régime d’assurance maladie. Cette opération conduit à attribuer un numéro d'immatriculation qui permet l’ouverture et la gestion des droits de l’assuré.

Affiliation d’un employeur

• Démarche administrative qui permet à l’organisme gestionnaire d'identifier un employeur assujetti à l’AMO, en lui attribuant un numéro d'affiliation spécifique qui lui permet de procéder à la déclaration de salaire de ses employés et au payement des cotisations correspondantes

Cotisation

• Contrepartie financière pour les garanties fournies par l’organisme assureur, payée régulièrement en prélevant un pourcentage déterminé de l’assiette de cotisation

Taux de cotisation

• C’est le montant exprimé en pourcentage qui correspond à la part payée par l’assuré et l’employeur pour financer le coût de l’assurance maladie

Plafond de cotisation

• C’est le montant de salaire défini comme assiette limite des cotisations

Assiette de cotisation

• L’ensemble des éléments de salaire servant de base au calcul des cotisations

Période de stage

• Période d'adhésion antérieure requise avant le début de la prestation des services à l'assuré, pendant cette période l'assuré s’acquitte de ses cotisations mais ne bénéficie pas des prestations.)La période de stage pour l’AMO est de 3 mois)

Régime de base

• C’est l’assurance médicale primaire qui intervient en premier rang pour prendre en charge ou rembourser une bonne partie des frais médicaux de l’assuré. Elle est souvent obligatoire, car l’assuré doit s’acquitter de sa cotisation, ainsi que son employeur selon des montants fixés par la réglementation en vigueur.
• Une fois les droits ouverts, l’assuré et ses ayant droits bénéficient des prestations dans les conditions et limites fixées par la réglementation.

Assuré

• Personne assujettie à l’un des régimes de la couverture médicale de base

Conditions d'ouverture des droits

• Conditions d'accès aux prestations d'assurance maladie

Pensionné

• Retraité, veuf (ve), orphelin

Bénéficiaire

• Personne qui a le droit à des prestations de l’assurance maladie, soit à titre personnel : lorsqu’elle est la personne physique dans l'intérêt de laquelle une assurance maladie est requise. On parle alors d’assuré, ou du fait de ses liens avec l’assuré (enfant ou conjoint)

Ayants droit

• Membres de la famille de l’assuré et à sa charge reconnus par la législation comme étant des bénéficiaires (le ou les conjoints, les enfants à charge). Ils jouissent, sans payer aucune cotisation, du même panier de soins et des mêmes taux de couverture. Leur perte de jouissance de leurs droits est soumise à des conditions réglementaires

Enfant handicapé

• Enfant de l’assuré ou l’enfant pris en charge, atteint d’un handicap physique ou mental et qui est dans l’impossibilité totale permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée. Il est considéré comme personne à charge sans limite d’âge

Employeur dans le secteur public

• Les employeurs affiliés au titre de l’AMO dans le secteur public sont regroupés par grandes catégories : collectivités territoriales, établissements publics, caisses de retraites ou personne morale de droit public.

Maintien des droits

• C’est préserver le droit de bénéficier des prestations de l’Assurance Maladie de manière continue pendant une période définie par la loi, bien que toutes les conditions d'octroi ne soient pas remplies.
• Exemple de période de maintien de droits selon la loi 65.00 : 6 mois en cas de cessation d’activité, 12 mois pour le conjoint en cas de divorce, 24 mois pour les ayants droit en cas du décès de l’assuré, et sans limite d’âge pour l’enfant handicapé).

Suspension des droits

• L’organisme gestionnaire est fondé à suspendre le service des prestations lorsque les conditions d’octroi ne sont pas respectées, par exemple quand le paiement des cotisations n’a pas été effectivement acquitté

Adhésion à une mutuelle

• Souscription volontaire dans une mutuelle pour bénéficier de ses prestations sociales sous forme d’une couverture médicale complémentaire et l’octroi des primes sociales : prime de décès, de mise à la retraite, etc.

2- Prestations

Prestations garanties

• Ce que garantie un régime d’assurance maladie comme couverture des risques et frais de soins de santé, inhérents à la maladie ou l’accident, à la maternité et à la réhabilitation, en donnant droit au remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l’état de santé du bénéficiaire

Panier de soins

• Périmètre des soins garantis, remboursés ou pris en charge dans le cadre de l'assurance maladie

Dossier médical

• Un dossier contenant un ensemble de documents qui synthétisent les informations sur l’état de santé du patient (informations médicales et non médicales) ainsi que le plan du traitement éventuel

Dossier médical partagé

• Un système d'information intégré qui permet l’identification, le suivi et l’évaluation du parcours de soins de chaque patient

Remboursement des frais de soins

• Indemnisation par l’organisme assureur au profit de l’assuré des frais de soins avancés par ce dernier, le remboursement se fait sur la base des tarifs nationaux de référence et selon le type de prestations garanties

Base de remboursement

• C’est le tarif retenu par l’assurance maladie pour rembourser ou prendre en charge un pourcentage des frais de chaque acte médical au profit de l’assuré, et ce dans la limite d’un plafond de remboursement le cas échéant lorsqu’il existe.
• Selon le code de la couverture médicale de base, on entend par Base de remboursement la Tarification Nationale de Référence qui est fixée :
• - Par les conventions nationales sur la base de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;
• -  Par voie réglementaire, le cas échéant ;
• - Sur la base du Prix public de vente pour les médicaments ; 
• - Sur la base d’un forfait Pour les appareillages et dispositifs médicaux.

Taux de remboursement

• Taux réglementé appliqué par l’organisme assureur pour le remboursement d’un taux précis des frais de soins aux assurés. Ce taux détermine le montant du remboursement, sur la base d’un tarif de référence, et varie en fonction de la prestation, et du type de maladie

Prise en charge

• Couverture financière par les régimes d’assurance maladie des frais de soins dont bénéfice le patient sous forme de remboursement ou de paiement direct -Tiers payant- à l’établissement ou au professionnel de santé.

Frais engagés

• La dépense engagée par le bénéficiaire.

Exonération du ticket modérateur

• Exempter l'assuré de payer le montant restant à sa charge, dans certaines conditions liées à la nature de la maladie. Les médicaments remboursables sont pris en charge à 100% après avoir obtenu un accord dit « d’exonération du ticket modérateur » délivré par le contrôle médical de la CNOPS, attestant que le bénéficiaire est atteint d’une maladie grave et invalidante inscrite sur la liste arrêtée par le Ministère de la Santé. Le but de cette exonération est d'augmenter le taux de couverture des prestations et de réduire le coût des soins pour l'assuré

Mode tiers payant

• Mode de paiement dans le cadre duquel le régime d’assurance règle directement les frais de soins de l’assuré aux prestataires de soins. 

Mode ambulatoire

• Mode de paiement dans le cadre duquel l’assuré avance les frais et se fait rembourser par la suite

Guide des Médicaments Remboursables

• Un guide qui répertorie les substances actives des médicaments admises au remboursement et publiées par arrêtés du ministre de la santé qui sont désignées par leurs Dénominations Communes Internationales, en y associant les noms commerciaux des médicaments, ainsi que les informations utiles complémentaires comme le dosage, la présentation, la classe thérapeutique, le Prix Public de Vente (PPV) et le Prix Base du Remboursement (PBR). 
• Il contient aussi les médicaments non remboursables, et un ensemble d’évènements qui permettent de tracer l’historique de chaque médicament

Prix Public de Vente d’un médicament PPV

• Il s’agit du prix de vente des médicaments au public, fixé sur la base des éléments suivants :
• -   Le prix de vente par un établissement pharmaceutique industriel (prix fabricant hors taxes PFHT) ;
• -  Les marges de distribution du grossiste et du pharmacien d’officine ;
• -  Taxe sur la Valeur Ajoutée -TVA- lorsqu’elle existe.

Renouvellement automatique

• Procédure de simplification instaurée par la CNOPS pour une liste précise d’affections de longue durée (ALD), qui consiste à l’édition automatique de l’accord renouvelé de l’exonération du ticket modérateur après l’achèvement de la période de couverture spécifique pour chaque ALD, et l’envoyer au bénéficiaire concerné par poste

Ticket modérateur

• Correspond à la part du prix d’une prestation de santé qui n’est pas remboursée par l’assurance maladie de base et reste donc à la charge de l’assuré, mais peut être remboursée par la couverture complémentaire. Il constitue la différence entre le tarif national de référence et le taux de couverture. Il vise à responsabiliser les patients en rationnalisant leurs consommations de soins

Forfait

• Un tarif forfaitaire global rémunérant l’ensemble des actes professionnels et prestations communs nécessaires pour un soin déterminé, de sorte que le montant forfaitaire soit le plafond de dépenses pour le régime d'assurance maladie

Reste à charge

• C’est la somme restant à payer par l’assuré. Elle est constituée du ticket modérateur, ainsi que les autres dépenses non couvertes (extra, frais non remboursables, etc.). 

Note confidentielle 

• Document joint à la feuille de soins comportant des informations personnelles sur l’état de santé du patient (bénéficiaire) et dont la diffusion ou l'échange doivent être limités aux personnes ou entités autorisées.

3- Contrôle médical

Contrôle médical

• Un contrôle effectué par des médecins contrôleurs ou pharmaciens désignés par l’organisme gestionnaire de l'assurance maladie ou des médecins conseils ayant une relation contractuelle avec ledit organisme. Ce suivi est centré sur les dossiers de maladie et peut nécessiter une visite ou un examen du bénéficiaire. Il vise notamment à vérifier la conformité des prescriptions, la dispensation des soins médicaments requis et à examiner la validité des prestations au plan technique et médical. 

Médecin contrôleur

• Praticien du contrôle médical d'un organisme de l'assurance maladie chargé de vérifier la conformité des prescriptions et des dispensations des soins médicalement requis et de vérifier la validité des prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant les abus et fraudes en matière de prescription de soins et de facture.

Contrôle physique

• Un examen médical effectué par le médecin contrôleur de la CNOPS ou de la mutuelles, suite à une convocation adressée au bénéficiaire concerné afin de contrôler la véracité des prestations prescrites, et ce dans le cadre de l’usage rationnel des soins et la lutte contre la fraude.

Affection de Longue Durée (ALD) ou Affection Lourde et Coûteuse (ALC) 

• Maladie reconnue pour sa gravité et/ou sa chronicité et qui nécessite un traitement prolongé et/ou coûteux pour lequel l’Assurance Maladie assure une prise en charge partielle ou totale. Une liste des ALD et des ALC est établie par le Ministre de la Santé selon la fréquence, la gravité, la chronicité, la charge de morbidité et le coût de prise en charge de la maladie

Maladie inopinée (à l’étranger)

• Maladie imprévue survenue pendant un séjour temporaire à l’étranger.

Institut médico-pédagogique

• Institut qui accueille les enfants présentant un retard de développement intellectuel moyen, avec ou sans troubles associés, ou présentant un déficit grave de la communication (jeunes autistes). L’objectif est de permettre un développement et une évolution de l’enfant en tenant compte de ses capacités et en respectant son rythme. Et ce en mettant à son service une équipe pluridisciplinaire, (personnel éducatif, médical, paramédical, psychologique et social ).

Entente préalable

• Accord de l’organisme assureur nécessaire préalablement à l'exécution de certains actes (Orthodontie, dispositifs médicaux…), il est accordé suite à une demande établie par le médecin traitant adressée à l’organisme assureur pour un remboursement des prestations de soins précises non encore entamées.

Force majeure

• La force majeure est tout fait que l'homme ne peut ni prévenir ni repousser, tel que les phénomènes naturels (inondations, sécheresses, orages, incendies, sauterelles), l'invasion ennemie, le fait du prince, et qui rend impossible l'exécution de l'obligation.

4- Secteur mutualiste

Secteur mutualiste

• C'est le régime complémentaire de l’AMO de base dans le secteur public, géré par les mutuelles, et son financement dépend uniquement des souscriptions des affilés (assurés).

Société mutualiste Mutuelle

• Un groupement à but non lucratif, qui, au moyen de cotisations de ses membres (affiliés) se propose de mener dans l'intérêt de ceux-ci ou de leur famille, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne humaine

Régime complémentaire

• Ensemble de garanties apportant un remboursement complémentaire à celui du régime de base, où on prend en charge les dépenses de santé non-couvertes par le régime de base. Elle est gérée par une caisse complémentaire d’assurance maladie, qui peut prendre la forme d'une institution de prévoyance sociale ou une mutuelle ou une compagnie d’assurance

Régime complémentaire

• Une assurance maladie qui complète l’assurance médicale primaire à des taux spécifiques, elle est souvent facultative

Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale

• Une union de Mutuelles créée en 1950 et régie par le dahir sur la Mutualité du 12 novembre 1963, a été mandatée depuis 2005 pour gérer l’AMO du secteur public (loi 65-00), et désignée pour gérer la couverture médicale des anciennes victimes des violations des droits de l’Homme en 2007, du régime de l’AMO des étudiants en 2016 (loi 116-12) et du personnel de l’ONCF (article 114 de la loi 65-00 et loi 120-13).

Convention de délégation de gestion CNOPS-Mutuelles

• Convention qui précise les conditions délégation de gestion aux mutuelles du secteur public d’une partie ou la quasi-totalité des missions confiées à la CNOPS au titre de l’AMO-secteur public. Cette convention est soumise à l’approbation du Conseil d'administration

Mutuelles déléguées

• Mutuelles composant la CNOPS au nombre de 8 Mutuelles : Mutuelle de la Police, Mutuelle des Douanes et impôts indirects, MGPTT, OMFAM, MGEN, la Mutuelle des Forces Auxiliaires, la MGPAP, la MODEP, en plus de la Mutuelle des Cheminots.

Secteur commun

• C'est le système de base de l'assurance maladie facultative dans le secteur public qui prévalait avant l'entrée en vigueur de l'assurance maladie obligatoire conformément au Code de la couverture médicale de base. Le secteur commun était géré conjointement par la CNOPS et les mutuelles et son financement dépendait des cotisations salariales et patronales.

Tarif de responsabilité  

• Un tarif adopté par la CNOPS et les mutuelles dans le cadre du régime facultatif de la couverture médicale, utilisé comme base de remboursement ou de prise en charge des frais médicaux. Ce tarif est bien inférieur au coût réel des soins médicaux, car il est considéré comme un mécanisme de maitrise des dépenses de soins.

Soins ambulatoires

• Soins qui ne nécessitent pas d'hospitalisation, tels que les examens et analyses médicaux, ils ouvrent généralement droit au remboursement des frais médicaux plutôt que la prise en charge, de sorte que l'assuré paie à l'avance les frais des soins en attendant d’être indemnisé par l’organisme gestionnaire de l’assurance maladie.

Œuvres sociales mutualistes 

• Dispositifs sanitaires et sociaux mis en place par les mutuelles (centre de soins, cabinets dentaires…) au profit de leurs adhérents.

4- Relations avec les producteurs de soins

Producteurs du soins

• Tous les professionnels de la santé qui dispensent des soins au sein du système de santé, qu'ils soient un personnel médical ou paramédical (infirmier ou kinésithérapeute), ou un professionnel qui contribue à la prestation de soins, comme un pharmacien

Soins

• Tout acte médical ou paramédical réalisé par un professionnel de santé qui concourt à la prévention et au traitement d’une maladie, à la prise en charge d’un handicap et à des soins palliatifs

Feuille de soins 

• Document administratif obligatoire pour demander le remboursement des frais de soins prodigués. Elle est sous forme d’un formulaire signé et cacheté par le prestataire de soins, mentionne l’identité de l’assuré ou du bénéficiaire de soins, les actes effectués et le montant des honoraires, des produits et des services payés.

Conventions nationales

• Conventions conclues entre les organismes gestionnaires de l’assurance maladie obligatoire et les producteurs de soins, définissant les obligations mutuelles entre les parties en particulier les tarifs nationaux de référence adoptés comme base du paiement ou de remboursement des frais médicaux au profit des assurés. 

Praticien non conventionné

• Prestataire de soins ayant déclaré officiellement ne pas adhérer à la convention nationale.

Déconventionnement

• Action qui consiste à mettre hors convention un médecin ou une clinique qui ne respecte pas les dispositions conventionnelles protégeant les droits de l’assuré (notamment les clauses tarifaires), et ce, au travers la suspension par l’organisme assureur du mode de paiement "Tiers Payant" pour le médecin ou la clinique ayant transgressé ces dispositions.

Code INPE

• L’identifiant National des Professionnels de Santé et des Etablissements de Santé est un numéro à neuf chiffres, affecté par l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie pour l’identification des professionnels de santé et des établissements de santé. Ce code doit figurer sur tous les documents et imprimés délivrés par les professionnels de santé et les établissements de santé dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire de base.

Honoraires médicaux

• Rémunération d'un professionnel de santé en contrepartie d’un acte médical

Dépassement d’honoraires

• C’est lorsque le prix de l’acte pratiqué par un professionnel de santé est supérieur aux tarifs de la convention tarifaire conclue entre celui-ci et les organismes gestionnaires de l’assurance maladie. 

Tarification nationale de référence

• Tarifs des prestations de soins fixés dans le cadre conventionnel entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins. Ils constituent la base de remboursement et de prise en charge au profit des assurés

Protocole thérapeutique

• Recommandations médicales retenues comme références dans la prise en charge des maladies notamment les ALD et les ALC. Le but est d’harmoniser la pratique médicale et d’améliorer la qualité des soins offerts aux malades. Les protocoles thérapeutiques sont aussi un outil crucial de maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Extra (service supplémentaire)

• Tous les services facturés par le prestataire de soins et ne constituant pas un élément de l’acte ou du forfait convenu.

Soins préventifs

• Des soins qui visent à éviter la survenue d'une maladie (par exemple la vaccination) ou à identifier une maladie le plus tôt possible afin d'initier un traitement sans délai pour en réduire la mortalité ou la gravité

Acte hors nomenclatures générales

• Acte non-inscrit à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) adoptées par le Ministère de la Santé. L'acte hors nomenclature n’est pris en charge par l’AMO que si son assimilation est validée par le Ministre de la Santé ou les entités chargées de cette attribution

Acte paramédical 

• Les actes paramédicaux ont pour but de soigner, préparer et rééduquer les patients. Ils ne nécessitent pas normalement d'hospitalisation et dépendent de la prescription du médecin traitant. Exemple : les prestations fournies par des kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, sage-femmes, infirmiers et infirmières…etc.

Bilans cliniques et paracliniques

• Ensemble des examens médicaux utilisés par le médecin traitant pour confirmer la présence d’une pathologie donnée ou pour infirmer son diagnostic.
• Le bilan clinique intègre les données obtenues lors de l’examen physique du patient (exemple : palpation de pouls, tension artérielle…), tandis que le bilan paraclinique concerne les examens complémentaires réalisés (exemple : analyses de biologie, examen de radiologie…). 

Acte facturé en sus

• Il s’agit d’un acte facturé par l’établissement de soins à l’organisme assureur et qui ne constitue pas un élément du forfait arrêté par la convention nationale

Surfacturation

• Facturation des soins en dépassement de la TNR

Délais de forclusion

• C’est l’extinction de la possibilité d’agir et d’être remboursé pour une personne qui n'a pas accompli les formalités requises dans les délais prévus par la loi. 
• Pour les producteurs de soins, la forclusion signifie l’extinction de la possibilité de demander le paiement des actes et prestations prises en charge.

Opposables Références Médicales

• Outil essentiel de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, définissent d'une part les soins et prescriptions médicalement inutiles au regard d'états pathologiques donnés et d'autre part les fréquences d'utilisation par patient de certains soins et prescriptions

5- Protection sociale

Protection sociale

• La protection sociale est un ensemble des systèmes légaux de prévoyance collective devant garantir financièrement les individus contre les risques sociaux susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain.  Les risques couverts par la protection sociale sont les risques liés à la santé (maladie, invalidité, accident du travail, maladie professionnelle), les risques liés à la maternité et les risques liés à la vieillesse et à la pauvreté …
• La protection sociale au sens de la loi-cadre n°09.21 comprend les éléments suivants :
  -    Protection contre les risques de maladie
  -    Protection contre les risques liés à l’enfance 
  -    Protection contre les risques liés à la vieillesse
  -    Protection contre les risques de perte d’emploi

Généralisation de la protection sociale

• La protection sociale aux personnes qui n’en bénéficient pas, dans le but de réduire la pauvreté et de lutter contre la vulnérabilité.

Prévoyance sociale

• Ensemble des mécanismes de prévoyance collective qui permettent aux individus ou aux ménages de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux, que ce soit une baisse des ressources ou une hausse des dépenses.

Assurance maladie obligatoire

• Un moyen de financement des soins de santé basé sur les principes et techniques de l'assurance sociale, fondée notamment sur le principe contributif de l'assuré avec un rôle de l'État limité dans le paiement de sa part patronale, et sur le principe de la mutualisation des risques dans un groupe social particulier. Il s’agit d’un régime à but non lucratif.
• L'AMO, au sens de la loi 65-00, est régime obligatoire institué par le code de la couverture médicale de base en 2002, fondé sur les principes et les techniques de l’assurance sociale au profit des personnes exerçant une activité lucrative, des titulaires de pensions, des anciens résistants et membres de l’armée de libération et des étudiants.
• Ce régime garantit pour les assurés qui y sont assujettis et les membres de leur famille à charge, la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l’accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle.

Généralisation de l’Assurance Maladie Obligatoire de base

• Elargir l’accès à l’assurance maladie obligatoire de base aux groupes défavorisés bénéficiant du régime d’assistance médicale, avec la mise en œuvre complète de l’assurance maladie obligatoire de base au profit des catégories des professionnels, des travailleurs indépendants et des personnes non salariées qui exercent une activité libérale,  pour inclure tous les groupes concernés.(Loi n°09.21)

Gestion des risques

• Démarche qui consiste à connaître et identifier les risques qui peuvent surgir et savoir anticiper leur évolution afin de choisir les mesures de prévention et de contrôle appropriées.

Solidarité

• C’est cotiser selon ses ressources, se faire soigner selon ses besoins et être remboursé selon les tarifs convenus. La solidarité s’exerce entre les personnes aux revenus élevés et celles aux revenus modestes, entre les personnes en bonne santé et les personnes malades, entre les personnes en activité et les personnes en retraite et enfin entre les générations.

Couverture Sanitaire Universelle

• Une Couverture Sanitaire dans laquelle toutes les personnes et toutes les communautés bénéficient des services de santé dont elles ont besoin sans se heurter à des difficultés financières. Elle englobe la gamme complète des services de santé essentiels de qualité, qu’il s’agisse de la promotion de la santé, de la prévention, des traitements, de la réadaptation et des soins palliatifs. (OMS)

Mutualisation des risques

• Le principe de mutualisation des risques est au cœur de l’activité d’assurance. Il consiste à répartir le coût de la réalisation d’un sinistre entre les membres d’un groupe soumis potentiellement au même risque. Elle se traduit donc par la mutualisation des cotisations, fondement de la solvabilité de l’organisme assureur où les cotisations payées par tous les assurés financent les indemnités versées à ceux qui subissent des sinistres.

Lettre Clé

• Un coefficient caractérisant le type d'acte pratiqué par le producteur de soins qui le mentionne sur la feuille de soins.

6- Système de santé

Système national de santé

• L’ensemble des institutions, organismes, travaux et ressources qui leur sont alloués, impliqués dans le domaine de la préservation de la santé, que ce soit dans le secteur public ou privé, au niveau national et régional, organisés pour atteindre les objectifs de l’Etat dans le domaine de la santé. 

Numérisation du Système de Santé

• Adopter un système national intégré d'information sanitaire dans lequel toutes les données relatives aux établissements de santé publics et privés, leurs activités et leurs ressources sont collectées et traitées.

Accréditation des établissements de soins 

• Système indépendant d’évaluation de la qualité et des prestations des établissements de santé afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, sur la base d’indicateurs nationaux de normes et de référence définis par la « Haute Autorité de santé ».

Qualité de soins 

• La capacité des services de santé d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé en conformité avec les connaissances professionnelles et scientifiques du moment. La qualité de soins est mesurée à partir d’indicateurs synthétiques comme les taux de mortalité ou de survie, mais aussi par des critères se rapportant à la sécurité des soins, son accessibilité et son efficience mesurée par le rapport "résultats et coûts". A cette qualité des soins s’ajoute :
• - La qualité des produits par des dispositifs réglementaires protégeant leur mise sur le marché. 
• - La qualité des pratiques se matérialise par les exigences de formation médicale, d’évaluation des pratiques, des accords de bon usage et des référentiels conduisant des protocoles.
• - La qualité des structures qui se mesure par des événements indésirables comme les infections nosocomiales, les complications opératoires, ou les prescriptions inappropriées.
• - La qualité du parcours de soins qui se repose essentiellement sur la complémentarité des acteurs dans une prise en charge coordonnée. 

Maîtrise médicalisée des dépenses de soins

• C’est un outil de régulation des dépenses de santé qui s’appuie sur l’effort collectif visant à favoriser la qualité et l’efficience des soins par le bon usage des soins et le respect de la réglementation en vigueur
• Cet enjeu nécessite la responsabilisation de l’ensemble des acteurs du système de soins : les assurés, les professionnels de santé, et l’Assurance Maladie.

Carte sanitaire

• Une carte qui définit, au niveau national et régional, les composantes de l’offre de soins, notamment les types d’infrastructures et les installations sanitaires ainsi que les normes et les modalités de leur implantation territoriale.
• Elle est établie sur la base de l’analyse globale de l’offre de soins existant, des données géo-démographiques, épidémiologiques et en fonction du progrès technologique.

Carnet de santé

• C’est un support essentiel de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de la qualité des soins. Il permet aux producteurs de soins un meilleur suivi du patient grâce à l’accès unifié aux informations sur l’historique de son état de santé, ce qui aide à la limitation des soins inutiles ou contre-indiqués.

Gouvernance

• Un système efficace et intégré soutenu par des lois, des politiques et des valeurs pour assurer la gestion rationnelle des ressources et la validité et la sécurité des procédures et des capacités dans tous les aspects du travail institutionnel (définition de l’OCDE).

Soins curatifs

• Un traitement qui vise à guérir une maladie.

Soins palliatifs

• Ensemble des soins médicaux et psychologiques donnés aux malades quand leur état de santé ne répond plus au traitement curatif.

Offre des soins

• L'ensemble des ressources humaines et infrastructures sanitaires relevant du secteur de la santé ainsi que toutes autres installations de santé fixes ou mobiles et tous moyens mis en œuvre pour produire des prestations de soins et des services sanitaires.

Secteur de soins 

• Secteur public, secteur privé, secteur mutualiste ou étranger

Etablissements régionaux de santé 

• Des établissements publics chargés de la mise en œuvre de la politique de santé au sein des régions. Ainsi, chaque groupe comporte tous les établissements publics de santé qui sont installés au sein de sa circonscription territoriale.

Clinique

• Tout établissement de santé privé ayant pour objet d’assurer des prestations de diagnostic et de soins des malades, des blessés et des femmes enceintes dans le cadre de l’hospitalisation pour la période que nécessite leur état de santé, et/ou leur dispenser des prestations de réhabilitation.

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

• C’est un système de cotation des actes médicaux et paramédicaux déterminé selon un texte réglementaire, basé sur la détermination et le calcul des tarifs des actes et des traitements dispensés, de sorte qu'il définit des « lettres clés » pour symboliser les interventions médicales. Ces lettres-clés sont associées à une Cotation qui détermine la valeur de l'intervention et son coût.
• Par exemple, un accouchement par césarienne dont la classification dans la NGAP est "k100" et la valeur de k selon la convention nationale est de 80 dirhams, ce qui signifie que le montant total du coût de réalisation de cette opération est de 100 X 80 (8000 dirhams).

Nomenclature de biologie médicale

• Un système de classification des actes professionnels que peuvent effectuer les biologistes ainsi que leur cotation. Il est arrêté par voie réglementaire après avis des conseils de l'ordre concernés. Il doit être actualisé périodiquement en fonction de l'évolution des actes et des techniques de la biologie médicale.

Lieu de soins

• Le lieu de soins détermine le type de soins, soit un soin ambulatoire ou soins hospitalier :
• - Soin ambulatoire : soin effectué en cabinet, en dispensaire, centre de soins ou lors de consultations externes d’établissements hospitaliers publics ou privés.
• - Soin hospitalier : soin nécessitant un séjour de 24 heures ou plus dans un établissement de soins publics ou privés.

Haute Autorité de Santé 

• Organisme chargé du contrôle technique de l'assurance maladie obligatoire, de l'évaluation de la qualité des services de santé et de l'émission d'avis sur les politiques publiques dans le domaine de la santé.

Classification commune des actes médicaux 

• Liste d’actes codés décrivant l’ensemble des pratiques médicales et paramédicales que les professionnels de santé utilisent pour indiquer l’exécution de l’acte correspondant.

Accès aux soins 

• La possibilité de faire bénéficier tout le monde du traitement nécessaire, ce qui est considéré comme un droit constitutionnel en vertu de la Constitution marocaine de 2011.

Capacité litière

• Le nombre total de lits disponibles dans l'établissement de soins pour recevoir les patients.

Télémédecine

• Consiste à utiliser à distance dans la pratique médicale les nouvelles technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un médecin, entre eux ou avec un patient et le cas échéant d’autres professionnels apportant leurs soins au patient sous la responsabilité de son médecin traitant.
• Elle permet d’établir un diagnostic de requérir un avis spécialisé de préparer une décision thérapeutique de réaliser des prestations ou des actes de soins ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. Elle permet également l’encadrement et la formation clinique des professionnels de santé

Hôpital du jour  

• Prestations de soins et services hospitaliers au sein d’un établissement de soins qui peuvent être rendus dans la journée sans hébergement, si l’état de santé du patient le permet.

Niveau de consommation médicale

• Pourcentage de consommation de services médicaux et thérapeutiques.

Prévention

• Recouvre des actions qui se basent sur l’information, la sensibilisation ou le dépistage pour éviter et / ou retarder l’apparition de symptômes significatifs d’une dégradation physique ou mentale.

Dépenses catastrophiques 

• On parle de dépenses de santé catastrophiques selon l’OMS quand les dépenses directes d’un ménage dépassent une part prédéfinie de son budget santé. Cela signifie qu’il ne peut alors plus satisfaire à ses autres besoins de base.

7- Produits de santé

Dénomination Commune Internationale DCI 

• Dénomination scientifique commune internationale d’un médicament, recommandée par l’Organisation mondiale de la santé. Elle correspond au nom de la substance active qui compose le médicament.

Autorisation de mise sur le marché (AMM)

• C’est un accord de vente des médicaments ayant satisfait à l’expérimentation mettant en évidence son efficacité, son innocuité dans des conditions normales d’emploi, son intérêt et sa bioéquivalence lorsqu’il s’agit d’un médicament générique.

Service médical rendu (SMR)

• Autoriser le pharmacien à remplacer le médicament prescrit par le médecin par un autre médicament.

Droit de substitution

• Autoriser le pharmacien à remplacer le médicament prescrit par le médecin par un autre médicament

Médicament Générique

• Copie d’un médicament original dont le brevet protégeant sa production est échu. Le Médicament générique a la même composition qualitative et quantitative en principes actifs et la même forme pharmaceutique qu’une spécialité de référence et dont la bioéquivalence avec cette dernière a été démontrée par des études de biodisponibilité. 

Code à barres

• Un code sur la boîte de médicament qui contient le prix de vente du médicament permettant à l’organisme assureur d’identifier rapidement le médicament, et facilite le traitement des dossiers maladies, des demandes de prise en charge et de remboursement, et ce en réduisant les délais de remboursement et de règlement.

Politique pharmaceutique

•  La politique définie par l’Etat dans le but d’assurer la disponibilité des médicaments, d’améliorer leur qualité et de réduire leur coûts.

Bioéquivalence

• Un certificat accordé à un médicament générique certifiant qu'il est biologiquement équivalent au médicament princeps, c'est-à-dire qu'il a la même vitesse d'absorption, le même effet sur l'organisme et les mêmes effets secondaires.

Notice

• Le document d’information accompagnant le médicament et qui est destiné à l’utilisateur.

Dispositif médical

• Tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales ou chirurgicales et dont l'action principale voulue par ce dispositif médical n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens.