1- Que signifie le tiers payant ?

Les CHU, les hôpitaux publics, les hôpitaux militaires, les cliniques privées, les centres d’oncologie, les centres de dialyse, les ophtalmologues, les pharmaciens d’officine et les œuvres sociales autorisées des mutuelles et le Centre National de Transfusion Sanguine peuvent bénéficier du mode tiers payant.

L'objectif de cette procédure est de permettre à la CNOPS de se substituer à l'assuré dans le paiement de la prestation, en totalité ou en partie. Dans ce dernier cas, l'assuré s'acquitte de la part restant à sa charge, conformément à la réglementation en vigueur. Le taux du reste à charge est le suivant : 

• 10% de la TNR : des actes d’hospitalisation ou de chirurgie dans le secteur privé. Ce reste à charge comprend l'hospitalisation et tous les actes qui y sont liés (médicaments, biologie, exploration, radiologie, etc.)
• 20% de la TNR : Les factures comprenant des actes réalisés en ambulatoire dans le secteur public pour un montant supérieur à 200 DH (toutes prestations confondues) et les actes d'ophtalmologie (laser et angiographie rétinienne).
• Prise en charge totale des frais en cas d'hospitalisation et l'hôpital de jour dans le secteur public sur la base du tarif national de référence. La prise en charge est totale également pour les médicaments coûteux, la dialyse, la greffe et l'allogreffe de la moelle osseuse

2- Comment intégrer le mode tiers payant :

- L'admission

Pour bénéficier de ce mode, le producteur de soins dépose à la CNOPS (bureau d'ordre au niveau du siège ou des délégations régionales) les pièces suivantes:

• Une demande cachetée et signée, adressée au Directeur de la CNOPS
• La fiche d’enregistrement de l’établissement de soins établie par l’ANAM
• Une attestation originale de RIB ou spécimen de chèque (s’il s’agit d’une pharmacie, l’attestation doit comporter le nom et prénom du pharmacien et la raison sociale de l'officine).

3- Où déposer la demande d'admission au mode tiers payant ?

Les demandes d'admission en mode tiers payant sont déposées au niveau du Département du Contrôle médical sis à rue Tindouf à Rabat ou au niveau des délégations régionales de la CNOPS.

- Changement de domiciliation bancaire

Les pièces exigibles sont les suivantes :

• Une demande de changement de domiciliation bancaire cachetée et signée à adresser au Directeur de la CNOPS.
• Une attestation originale de RIB ou un spécimen de chèque (s’il s’agit d’une pharmacie, l’attestation doit comporter le nom du pharmacien et la raison sociale de son officine).

Le producteur de soins dépose son dossier à la CNOPS (bureau d'ordre au niveau du siège ou délégations régionales).

4- Des engagements à respecter

La loi 131-13 sur l'exercice de la médecine a prévu des engagements que doivent respecter les producteurs de soins, notamment ceux admis en mode tiers payant : 

• L’affichage de façon visible et lisible par les cliniques à la devanture et dans ses espaces d’accueil et les devantures des bureaux de facturation : 1) La liste des médecins exerçant au sein de la clinique à titre permanent ou occasionnel ainsi que leurs spécialités. 2) Les tarifs des prestations qu’elle offre et les honoraires des professionnels qui y exercent. 3) L’adhésion de la clinique aux conventions nationales ou sa non adhésion.
• L'interdiction de demander aux personnes assurées ou à leurs ayants droit une provision en numéraire ou par chèque ou tout autre moyen de paiement en dehors de la part restant à leur charge.
• La demande de prise en charge par une clinique, signée par un médecin traitant relevant du secteur public constitue un motif pour la CNOPS de rejeter la demande, à moins que le médecin concerné n'y soit autorisé
• Les cliniques adhérentes à la convention nationale ne doivent pas faire de sélection entre les prestations à prendre en charge en tiers payant notamment les hospitalisations médicales. 

Dans le cadre de sa politique de simplification des procédures de prise en charge, la CNOPS a décidé d'adopter le mode de facturation directe de certaines prestations tiers payant exécutées dans le cadre de l'urgence. Cette procédure concerne des actes de : 

• Cardiologie
• Ophtalmologie
• Chirurgie vasculaire
• Neurochirurgie
• L'O.R.L
• La chirurgie

Télécharger les actes concernés par la procédure d'urgence par spécialité 

1- Les missions du contrôle médical

Conformément à l'article 26 de la loi 65-00 "Le contrôle médical est exercé par un corps de médecins, pharmaciens et médecins dentistes contrôleurs. Il a pour but de « vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, vérifier la validité des prestations au plan technique et médical et constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation ».

Le contrôle médical s’effectue sur dossier, au lieu d’hospitalisation, par visite au domicile et exceptionnellement par voie de convocation du bénéficiaire. Il s’effectue systématiquement sur toutes les demande d’exonération de la part restant à la charge de l’assuré » (article 34 et 35 du décret 2-05-733).

- Tiers payant :

Le contrôle médical s'exerce sur toutes les demandes de prise en charge en tiers payant émanant des différents établissements et producteurs de soins. Un département de contrôle médical est mis en place pour traiter ces demandes en coordination avec les délégations régionales et décider de la suite à donner conformément aux dispositions de la loi 65-00, aux référentiels de santé et aux protocoles thérapeutiques lorsqu'ils existent. Parallèlement, le contrôle médical a 5 missions qui découlent de la réglementation en vigueur : 

• Le contrôle physique des personnes qui se déclarent porteuses d'une affection de longue durée ;
• Le contrôle sur site de la réalité d'exécution des prestations  ;
• Le contrôle des demandes d'accord de remboursement et d'entente préalable
• Le contrôle des méga-consommateurs et des dossiers soupçonnés frauduleux 
• Le contrôle du respect de la tarification nationale de référence issue des conventions nationales conformément à l'article 30 du décret 2-05-733

- Soins ambulatoires :

Le contrôle médical de chaque mutuelle a pour mission de s'assurer que les prestations sont exécutées conformément au médicalement requis et la réglementation en vigueur. Il  peut demander de compléter un dossier de demande de remboursement ou d'entente préalable par des éléments médicaux (radio post-opératoire, rapport médical détaillé, résultats d’analyses ou d’exploration, etc.).

L'objectif est de s'assurer que la prestation est d'abord réelle et qu'elle est ensuite exécutée conformément à l'article 26 de la loi 65-00. Une demande de complément est envoyée à l'adresse du bénéficiaire précisant le complément que le prestataire est prié de joindre au dossier pour que le contrôle médical autorise le remboursement de la prestation. 

2- Les missions d'accompagnement

Au-delà des missions de contrôle, précisées dans la loi 65-00 et la loi 131-13 sur l'exercice de la médecine, le contrôle médical de la CNOPS donne son avis sur les protocoles thérapeutiques, les assimilations des actes non intégrés à la NGAP/NABM, les introductions de médicaments et des dispositifs médicaux dans le périmètre AMO, etc.

Les démarches pour bénéficier de la prise en charge en tiers payant

1- La demande de prise en charge 

Dans le cadre de l’amélioration de l’accès aux soins et de la simplification de la procédure des prises en charge des médicaments en oncologie, la CNOPS prend en charge directement les protocoles de chimiothérapie au niveau des centres d’oncologie et des cliniques privés conventionnés sans recourir à la demande de l’accord préalable au profit des personnes déclarées porteuses d’ALD pour une pathologie maligne.

Les dossiers de facturation relatifs aux protocoles d’oncologie hors la liste des médicaments soumis au contrôle médical (liste consultable sur la plateforme Extranet), doivent être déposés directement au niveau du département de la liquidation des prestations ou au niveau des délégations régionales de la CNOPS.

Pour les médicaments nécessitant un accord préalable (liste consultable sur la plateforme Extranet), les centres d'oncologie et les cliniques privées disposent d'une plateforme Extranet pour adresser à la CNOPS leurs demandes de prise en charge.

La demande de prise en charge est constituée des pièces suivantes : Le formulaire normalisé, dûment renseigné, signé et cacheté (code INPE de la clinique + INPE du médecin traitant) en plus du dossier médical appuyé par les éléments de diagnostic. 

Les pièces médicales sont les suivantes : 

Hormonothérapie

• Note confidentielle
• Bilan du diagnostic
• Etude des récepteurs hormonaux

Thérapie ciblée

• Note confidentielle
• Bilan du diagnostic
• Biomarqueurs relatifs à la demande

Radiothérapie

• Note confidentielle
• Bilan histologique en faveur du diagnostic
• Bilan d’extension

2- La facturation :

Le dossier de facturation doit comporter les pièces suivantes :

• L’originale de la prise en charge le cas échéant ou l'entente préalable
• La facture originale, numérotée, datée, cachetée et signée par l’établissement et par l’assuré conforme à la période accordée et forfait/acte sur la PEC de la CNOPS, mentionnant également la date d’entrée et de sortie du bénéficiaire. La facture doit être libellée en lettres et en chiffres
• La prescription originale
• Le code à barres des médicaments ou vignettes autocollantes (la boîte si le code à barres n'y est pas disponible)
• Copie de la carte d’immatriculation
• CINE du bénéficiaire (facultatif)

Les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), les établissements de soins et d’hospitalisation relevant de l’Etat et les hôpitaux militaires sont admis d’office au mode tiers payant. Ils doivent toutefois compléter les formalités pour bénéficier du tiers payant.

1- Prise en charge et facturation:

Tous les dossiers dont les frais engagés sont supérieurs ou égaux à 200 DH et les actes de l'hôpital de jour  sont pris en charge directe par la CNOPS dans le cadre de tiers payant. Le dossier de facturation ainsi que les pièces justificatives doivent être déposés à la CNOPS ou au niveau de ses délégations régionales.

Le dossier doit contenir les éléments suivants :

• Copies de la carte d'immatriculation et de la CIN
• La facture conforme (originale, numérotée, mentionnant la part CNOPS et la part assuré, signée et cachetée…) établie en lettres et en chiffres;
• La prescription médicale des actes facturés 
• Le rapport médical détaillé en cas d'hospitalisation (réanimation, médecine, soins intensifs)
• Le compte rendu opératoire en cas de chirurgie 
• Le calendrier des séances en cas de rééducation, de dialyse et des séances de chimiothérapie
• Le code à barres des médicaments d'oncologie

Les actes de chirurgie, de dialyse et d’hospitalisation réalisés dans le secteur privé sont soumis à la procédure de prise en charge préalable : 

1- La prise en charge

Le dossier de demande de prise en charge doit comporter les pièces suivantes:

• La demande de prise en charge selon le formulaire normalisé, dûment renseignée, signée et cachetée (code à barre et INPE de la clinique + code à barre et INPE du médecin traitant) avec date prévisible d’hospitalisation. La demande de PEC n'est pas exigée en cas d'actes urgents dont la liste est téléchargeable. La CNOPS a digitalisé la demande de prise en charge. Le producteur de soins privé adresse via la plateforme digitale sa demande à distance et obtient la réponse de son contrôle médical.
• Pour les actes de traumatologie, une déclaration sur l’honneur du bénéficiaire précisant les circonstances de survenance du traumatisme en cas d’accident

2- La facturation 

Le dossier de facturation doit comporter les pièces suivantes ;

• La facture originale, numérotée, datée, cachetée et signée par l’établissement conforme à la période accordée et forfait / acte sur la PEC de la CNOPS, mentionnant également la date d’entrée et de sortie du bénéficiaire.
• Copie de la carte d’immatriculation + CIN du bénéficiaire pour les actes dispensés dans le cadre de la prise en charge
• L'accord de prise en charge original ou obtenu de l'extranet de la CNOPS

3- Documents supplémentaires à joindre aux dossiers de prise en charge et de facturation

Dialyse

Prise en charge :

• La note confidentielle précisant les antécédents pathologiques et la thérapeutique administrée.
• Bilans et explorations paracliniques en faveur du diagnostic (bilans biologiques, radiologiques et/ou le cas échéant histologiques) signés et cachetés

Facturation :

• Facture originale, numérotée, datée et mentionnant le mois au cours duquel la dialyse a été réalisée avec le calendrier des séances cacheté et signé par le centre d'hémodialyse et par l'assuré.
• Ou copie certifiée conforme à l'originale de la PEC ou à sa version numérique extraite de l'Extranet

Les actes de chirurgie

Prise en charge :

• La note confidentielle
• Les éléments en faveur du diagnostic

Facturation :

• Les prescriptions des actes complémentaires à l'acte principal
• Les résultats ou justificatifs signés cachetés par l'exécutant de tous les actes facturés en sus de l'acte principal (biologie, radiologie, acte d’exploration, sang, etc.) 
• Les dispositifs médicaux : vignettes du DM et ou la facture
• Le sang et ses dérivés : La facture ou le bon d'attribution
• Les pièces demandées par le contrôle médical et mentionnées dans le document de prise en charge

Les hospitalisations

Prise en charge (Les séjours en médecine, soins intensifs et réanimation) :

• Note confidentielle
• Durée prévisible du séjour
• Les bilans para cliniques si réalisés à l'admission

Facturation :

• Les pièces demandées par le contrôle médical et mentionnées dans le document de prise en charge
• Les prescriptions des actes complémentaires à l'acte principal
• Les résultats ou justificatifs signés cachetés par l'exécutant de tous les actes facturés en sus de l'acte principal (biologie, radiologie, actes d’exploration, sang, etc.)
• La facture ou bon d'attribution du sang et de ses dérivés.
• Décompte des médicaments délivrés lors de l'hospitalisation, signé et cacheté.

La Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale prend en charge dans le cadre du tiers payant une liste de médicaments coûteux au niveau des pharmacies d’officine.

1- Comment bénéficier de la prestation

Cette prestation s'adresse aux pharmaciens d'officine admis en mode tiers payant. Ces pharmaciens doivent servir les médicaments coûteux figurant dans la liste (voir services en ligne) aux porteurs d’Affections de Longue Durée (ALD) et d’Affections Lourdes et Coûteuses (ALC), conformément à l’article 3 de la Convention Nationale signée entre les organismes gestionnaires et les pharmaciens d’officine, après avoir obtenu l’accord préalable de la CNOPS et adressé à cette dernière un dossier de facturation constitué des éléments suivants :

• La demande de prise en charge renseignée, signée et cachetée par le pharmacien d’officine ainsi que le dossier médical sont déposés par le bénéficiaire au niveau de la délégation régionale de la CNOPS la plus proche. 
• Les pièces médicales requises pour chaque demande de prise en charge : consulter le service en ligne dédié à cette prestation : 

Le pharmacien doit s’assurer de l’état des droits du bénéficiaire et de la validité de l’accord de l’Exonération du Ticket Modérateur fourni par l’assuré. 

Pour rappel, les médicaments admis en tiers payant sont pris en charge à 100% de leur prix de base de remboursement (PBR)* figurant sur le GMR publié par l’ANAM.

2- Le dossier de facturation

Le dossier de facturation est constitué des éléments suivants :

• Une copie de la carte d’immatriculation de l’assuré ,
• L’ordonnance médicale originale, nominative, cachetée, datée et signée par le médecin traitant avec posologie, dosage et durée du traitement. L’ordonnance doit porter le code INPE du médecin
• Le code à barres des médicaments et en cas de son absence, fournir la boîte du médicament ;
• La facture originale après délivrance des médicaments selon le modèle annexé à la Convention Nationale avec les pharmaciens d’officine
•  Copie de l'Exonération du ticket modérateur de l'ALD/ALC 

Pour rappel, les médicaments admis en tiers payant sont pris en charge à 100% de leur Prix de Base de Remboursement (PBR)* figurant sur le GMR publié par l’ANAM.