Pour que l’assuré puisse déposer un dossier complet de remboursement auprès de sa mutuelle, le praticien est prié de vérifier sur les documents qu'il adresse à la CNOPS/Mutuelles les renseignements nécessaires. Ci-après les pièces exigibles et les renseignement nécessaires.

1- Pièces exigibles : 

- Médecin traitant :

Feuille de soins comportant l'identité de l'assuré, l'identité du malade s'il est distinct de l'assuré, le code INPE du praticien, son cachet et sa signature, ainsi que la date des soins et  le montant des honoraires.

La prescription datée, comportant le nom du médecin, sa spécialité, son cachet et sa signature.

- Le médecin dentiste

• Feuille de soins comportant l'identité de l'assuré, l'identité du malade s'il est distinct de l'assuré, le code INPE du praticien, son cachet et sa signature, ainsi que la date des soins, le montant des honoraires, ainsi que le renseignement des actes sur le schéma dentaire.
• Note d’honoraires (pour l'ODF) ou la facture comportant l’identifiant fiscal (IF) et l’Identifiant Commun de l’Entreprise (ICE) pour le secteur privé. La facture doit être originale, nominative, datée et numérotée.
• Les radios pré et/ou post-opératoire selon les cas : voir soins dentaires 

- Laboratoire de biologie /centre de radiologie /opticiens /rééducation

Feuille de soins comportant l'identité de l'assuré, l'identité du malade s'il est distinct de l'assuré, le code INPE du praticien, son cachet et sa signature, ainsi que la date des soins et le montant des honoraires. La feuille de soins doit comporter le code INP du centre, son cachet, sa signature et la date de réalisation des actes, et le montant des prestations rendues.

La prescription de la prestation (biologie, radiologie, etc.) par le médecin traitant.

Facture comportant l’identifiant fiscal (IF) et l’Identifiant Commun de l’Entreprise (ICE). La facture doit être originale, nominative, datée et numérotée.

Pour les centres de dialyse et de rééducation : le calendrier des séances.

- Pharmaciens :

Feuille de soins comportant l'identité de l'assuré, l'identité du malade s'il est distinct de l'assuré, le code INPE du praticien, son cachet et sa signature, ainsi que la date des soins et le montant des honoraires. La feuille de soins doit également comporter l'identification du pharmacien, son code INPE, sa signature et son cachet, la date d'achat des médicaments et montant d'achat.

La prescription du médicament par le médecin traitant.

Codes à barres des médicaments (la boîte de ces médicaments en cas d'absence du code à barres)

Facture comportant l’identifiant fiscal (IF) et l’Identifiant Commun de l’Entreprise (ICE). La facture doit être originale, nominative, datée et numérotée.

Copie de la décision de l'ALD pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée ou coûteuse.

- Fournisseurs de dispositifs médicaux :

• Feuille de soins comportant l'identité de l'assuré, l'identité du malade s'il est distinct de l'assuré, le code INPE du praticien, son cachet et sa signature, la date des soins, le montant des honoraires éventuellement, ainsi que l'identification du fournisseur des dispositifs médicaux, son cachet et sa signature.
• La prescription du dispositif médical par le médecin traitant.
• Facture comportant l’identifiant fiscal (IF) et l’Identifiant Commun de l’Entreprise (ICE). La facture doit être originale, nominative, datée et numérotée.
• Les vignettes le cas échéant.

2-Code INPE

L'apposition du code INPE est obligatoire pour les médecins, les pharmaciens, les centres de biologie et de radiologie, de dialyse, ainsi que tous les praticiens qui renseignent leurs prestations sur les feuilles de soins, les kinésithérapeutes, les sages-femmes et les audio-prothésistes, à l'exception des autres rééducateurs (orthophoniste, orthoptiste).

3- Délais de forclusion 

Pour tous les actes médicaux (médicaments, analyses biologiques, examens radiologiques, soins bucco-dentaires, lunetterie etc.), les assurés doivent déposer leurs dossiers de demande de remboursement deux mois à compter du premier acte réalisé, à savoir la consultation médicale (généraliste, spécialiste, dentiste etc.) dont la date est renseignée sur la feuille de soin.

Le délai de forclusion pour les prestations continues est compté deux mois après la fin de traitement, il est déterminé comme suit:   

• Médicaments : La date de fin du traitement lorsque la durée de traitement est indiquée sur la feuille de soins.
• L' ODF : La fin du semestre
• Hospitalisations : La date de la sortie de l'hôpital

• Lithotripsie / Rééducation : La date de la dernière séance

   

Les actes suivants sont sous ententes préalables. Ils ne doivent être exécutés qu’après avoir eu l’accord préalable de la CNOPS/Mutuelle

• Le premier semestre de l’ODF ;
• Les bridges CCM au-delà de 3 éléments ;
• Les reprises des bridges CCM après 5 ans ;
• Les stellites inférieurs à 4 dents et supérieurs à 10 dents ;
• Les médicaments coûteux non pris en charge en officine.

- Pièces à fournir pour les ententes préalables : 

- Soins dentaires / cabinets privés

• Bridges au-delà de 3 éléments : Formulaire de demande d'entente préalable ou la feuille de soins dentaires dûment renseignée + radio avant de moins de 6 mois
• Renouvellement de prothèses fixes : Formulaire de demande d'entente préalable ou la feuille de soins dentaires dûment renseignée + radio avant de moins de 6 mois + rapport médical mentionnant le motif de reprise
• Stellites inférieures à 4 éléments et supérieurs à 10 éléments : Formulaire de demande d'entente préalable ou la feuille de soins dentaires dûment renseignée + radiographie
• Premier semestre ODF : Formulaire de demande d'entente préalable ou la feuille de soins dentaires dûment renseignée + devis + bilan orthodontique (radio panoramique, téléradio de profil, analyse céphalométrique) +  plan et durée de traitement

- Médicaments coûteux

• Feuille de soins
• Prescription du médecin traitant
• Rapport médical et bilans réalisés ou toutes autres pièces justifiant la prescription du médicament

- Dispositifs médicaux

• Feuille de soins (facultative)
• Prescription du médecin traitant
• Devis du dispositif médical délivré par le fournisseur
• Documents et pièces justifiant la prescription du dispositif

Les assurés et leurs ayants droit (conjoints et enfants à charge) porteurs d'une affection de longue durée peuvent bénéficier d’un remboursement à 100% des médicaments remboursables, sur la base du générique lorsqu’il existe, sous réserve d’avoir un accord d'Exonération du Ticket Modérateur (ETM) délivré par la CNOPS. C'est le médecin qui constitue ce dossier de demande d'ETM.

1- Que signifie ETM ?

L’ETM est une attestation délivrée par le Département du Contrôle Médical de la CNOPS confirmant que le bénéficiaire est atteint d’une affection de longue durée ou coûteuse (ALD/ALC) figurant sur la liste des ALD/ALC fixée par le Ministère de la santé. L’accord de l’ETM délivré permet le remboursement à 100% des frais des médicaments (princeps ou générique) liés à la pathologie pour laquelle l’ETM a été accordée, selon les conditions suivantes :

• Si le médicament est un princeps qui n’a pas de générique : le remboursement se fait à 100% de son PPV comme prix base de remboursement.
• Si le médicament est un princeps ayant un ou plusieurs génériques : le remboursement se fait à 100% du prix du médicament générique le plus proche en termes de prix avec le princeps.
• Si le médicament est un générique : le remboursement se fait à 100% sur la base de son PPV

Important :

Les personnes atteintes d'ALD/ALC peuvent bénéficier de la prise en charge d'une liste de médicaments liés à certaines pathologies soit au niveau de certaines pharmacies d'officine, centre d'oncologie ou de CHU. 

2- Démarche pour obtenir l'ETM ?

Pour permettre à l'assuré de bénéficier de cette prestation, il faut déposer un dossier comportant :

• La feuille de maladie ALD (à télécharger) renseignée, signée et cachetée par le médecin traitant
• Les pièces médicales : Cliquer sur le lien pour  consulter les ALD/ALC, leur code ainsi que leur durée de validité