لكي يتمكن المؤمن من إيداع ملف كامل لطلب التعويض على صعيد التعاضدية أو الصندوق وتفادي إرجاع الملف بسبب نقص في الوثائق، يجب على الطبيب أن يتحقق من أن الوثائق التي سيقدمها المؤمن للصندوق والتعاضديات تتضمن كافة المعلومات الضرورية. تجدون أدناه الوثائق المطلوبة والمعلومات اللازمة.

1- الوثائق الضرورية 

- الطبيب المعالج:

• ورقة العلاج معبأة بشكل كامل تتضمن هوية المؤمن والمستفيد من العلاج إذا كان من ذوي حقوقه، وهوية الطبيب المعالج ورمزه الاستدلالي الوطني  وتوقيعه وختمه وكذا تاريخ العلاج وقيمة الأتعاب.

• الوصفة الطبية الأصلية باسم المستفيد، تحمل اسم الطبيب وتخصصه، ختمه وتوقيعه.

- طبيب الأسنان :

يجب تمكين المؤمن من الإدلاء بالوثائق التالية :

•  ورقة العلاجات معبأة بشكل سليم وتضم هوية المستفيد و الرمز المهني الاستدلالي الوطني للطبيب وتوقيعه وختمه وتاريخ العلاج ومبلغ الأتعاب ومعلومات عن السن أو الأسنان التي خضعت للعلاج.

•  ورقة الأتعاب عند تقويم الأسنان أو فاتورة تضم الرمز الضريبي والرمز الموحد المشترك للمقاولة بالنسبة للقطاع الخاص. ويجب أن تكون أصلية ومرقمة ومؤرخة باسم المستفيد

• الأشعة قبل وبعد الجراحة حسب الحالات : المزيد من التفاصيل هنا

- المختبر الإحيائي/مركز الأشعة/المبصاري/الترويض الطبي

•  ورقة العلاج معبأة بشكل كامل من طرف: الطبيب المعالج/ الإحيائي/ طبيب الأشعة/المبصاري، تتضمن الرمز المهني الاستدلالي الوطني للممارس وللمراكز العلاجية المعنية أو المختبر، وكذا توقيع وختم المتدخلين، مع الإشارة إلى تاريخ العلاج والمستفيد منه والأتعاب عند الاقتضاء

•  الوصفة الطبية التي تضم الأعمال الطبية الواجب القيام بها (اختبارات بيولوجية-أشعة..) موقعة ومختومة من طرف الطبيب المعالج.

•  الفاتورة متضمنة للرمز الضريبي والرمز التعريفي الموحد للمقاولة وينبغي أن تكون أصلية مؤرخة ومرقمة وتحمل اسم الطبيب المعالج.

•  بالنسبة لمراكز الترويض الطبي يجب إضافة جدول حصص العلاج إلى الوثائق المطلوبة.

- الصيدلاني :

•  ورقة العلاج معبأة بشكل كامل تحمل هوية المستفيد وتتضمن الرمز المهني الاستدلالي الوطني لكل من الطبيب والصيدلي، وكذا توقيعهما وختمهما مع تحديد تاريخ اقتناء الأدوية والمبلغ المؤدى (معلومات يدلي بها الصيدلي)

• الوصفة الطبية للطبيب المعالج 

•  الرقم التسلسلي للأدوية (أوعلبة الدواء في حالة عدم توفر هذا الرقم).

•  الفاتورة الأصلية متضمنة للرمز الضريبي والرمز التعريفي الموحد للمقاولة وينبغي أن تكون مؤرخة ومرقمة وتحمل اسم الطبيب المعالج

•   نسخة من قرار المراقبة الطبية بالإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمنين المصابين بأمراض مزمنة ومكلفة

- ممونو المستلزمات الطبية :

•  ورقة العلاج تتضمن هوية المؤمن والمستفيد من العلاج إذا كان من ذوي حقوقه، والرمز الاستدلالي الوطني للطبيب وتوقيعه وختمه وكذا تاريخ العلاج وقيمة الأتعاب. كما ينبغي أن تتضمن الرمز الاستدلالي الوطني لممون الأجهزة الطبية وختمه وتوقيعه.

•  وصفة الطبيب المعالج تحدد المستلزم الطبي.

•  الفاتورة متضمنة للرمز الضريبي والرمز التعريفي الموحد للمقاولة وينبغي أن تكون أصلية مؤرخة ومرقمة وتحمل اسم الطبيب المعالج.

• الملصقات vignettes عند الاقتضاء.

2- إلزامية الإدلاء بالرمز الاستدلالي الوطني

طبقا للمادة 25 من المرسوم 733-05-2، يعتبر إلزاميا على مقدمي العلاج من أطباء وصيادلة ومختبرات التحاليل البيولوجية ومراكز الأشعة الطبية وتصفية الكلي، وكل الممارسين الذين يقومون بتعبئة ورقة العلاج لفائدة المؤمنين الذين استفادوا من خدماتهم، الإدلاء برمزهم الاستدلالي الوطني على أوراق العلاج، باستثناء مموني المستلزمات الطبية وبعض المروضين كالممرضين

3- آجال إيداع المؤمنين لملفات طلب التعويض

يجب إرسال ملفات طلب التعويض أو إيداعها لدى مصالح الصندوق والتعاضديات خلال الشهرين المواليين لأول عمل طبي ما لم يتعلق الأمر بعلاج طبي متواصل. وفي هذه الحالة الأخيرة، فإن أجل 60 يوما يتم احتسابه ابتداء من تاريخ نهاية العلاج الذي وصفه الطبيب ودونه على الوصفة. هكذا وبالنسبة للعلاجات المتواصلة، فإن الآجال تحتسب 60 يوم بعد  : 

•  الأدوية :  نهاية مدة العلاج المدونة على الوصفة الطبية (إذا دونها الطبيب) مهما كانت مدة العلاج

•  علاجات الأسنان : تاريخ أول عمل طبي 

•  تقويم الأسنان: نهاية الأسدس

•  الاستشفاء : تاريخ مغادرة مؤسسة العلاج 

•  التحاليل البيولوجية والفحوصات الإشعاعية والاكتشافات الوظيفية: تاريخ إجراء هذه التحاليل والفحوصات

•  تفتيت الحصى والترويض الطبي : تاريخ إجراء آخر حصة

•  المستلزمات والأجهزة الطبية بما فيها النظارات : تاريخ شراء الجهاز أو المستلزم

تخضع الأعمال التالية للموافقة المسبقة للصندوق أو التعاضدية، والغاية من هذا الإجراء حماية المؤمن وضمان حصوله على التعويض المستحق عن المصاريف التي سيدفعها للاستفادة من الخدمات التالية :

•   الأسدس الأول لتقويم الأسنان.

•  التيجان المصنوعة من السيراميك والمعدن لأكثر من 3 أسنان. 

•  تجديد التيجان المصنوعة من السيراميك والمعدن بعد مضي 5 سنوات

•  تركيبات الأسنان stellites لأقل من 4 أسنان وأكثر من 10.

•  الأدوية المكلفة غير المشمولة بمسطرة التحمل القبلي prise en charge

•  بعض المستلزمات الطبية 

- الوثائق الضرورية للحصول على الموافقة المسبقة :

- علاجات الأسنان لدى العيادات الخاصة

•  الجسور لأكثر من ثلاث أسنان : استمارة طلب الموافقة المسبقة أو ورقة علاجات الأسنان معبأة بشكل صحيح + تصوير إشعاعي حديث قبل إجراء العمل الطبي (أقل من 6 أشهر) 

•  تجديد بدائل الأسنان الثابثة : استمارة طلب الموافقة المسبقة أو ورقة علاجات الأسنان معبأة بشكل صحيح + تصوير إشعاعي حديث قبل إجراء العمل الطبي (أقل من 6 أشهر) + تقرير طبي يبرر سبب التجديد

•  stellites متكون من أقل من 4 أسنان أو أكثر من 10 أسنان : استمارة طلب الموافقة المسبقة أو ورقة علاجات الأسنان معبأة بشكل صحيح + تصوير إشعاعي تم قبل 6 أشهر

•  الأسدس الأول من تقويم أسنان الأطفال :  استمارة طلب الموافقة المسبقة أو ورقة علاجات الأسنان معبأة بشكل صحيح + تقدير الأتعاب devis + كشف bilan orthodontique (تصوير بانورامي، تصوير الملمح، تحليل قياس الرأس) +طريقة ومدة العلاج .

- الأدوية المكلفة

•  ورقة العلاجات

•  الوصفة الطبية للطبيب المعالج

•  تقرير طبي ونتائج الفحوصات والتحاليل والتصوير وكل وثيقة تبين سبب وصف الدواء

- الأجهزة والمستلزمات الطبية

•  ورقة العلاجات (اختيارية)

•  الوصفة الطبية للطبيب المعالج

•  تقدير ثمن devis الجهاز أو المستلزم الطبي من طرف الممون

•  كل الوثائق التي تعلل سبب وصف المستلزم  الطبي