في إطار سياسته الهادفة إلى تبسيط مساطر المراقبة الطبية، اعتمد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مسطرة تمكن من فوترة بعض خدمات الثالث المؤدي المنجزة من طرف منتجي العلاجات في إطار الحالات الاستعجالية. وتهم هذه المسطرة الأعمال الطبية التالية :

•   طب القلب
•   طب العيون
•   جراحة القلب
•   جراحة الأعصاب
•   جراحة الأنف والأذن والحنجرة

تحميل جميع الأعمال الطبية المعنية بهذه المسطرة

1- ما المقصود بالثالث المؤدي؟

يمكن للمراكز الاستشفائية الجامعية والمستشفيات العمومية والمستشفيات العسكرية والمصحات الخاصة ومراكز علاج السرطان ومراكز تصفية الكلى وبعض أطباء العيون والصيادلة والأعمال الاجتماعية المرخص لها من طرف التعاضديات والمركز الوطني لتحاقن الدم إرسال طلب الاستفادة من نظام الثالث المؤدي.

الثالث المؤدي هو نظام أو طريقة تسمح للصندوق بأن يحل محل المؤمن في أداء جزء أو كل المصاريف المترتبة عن بعض الأعمال الطبية أو الاستشفائية أو الجراحية في حدود النسب القانونية المحددة في القانون 00-65 والمرسوم 739-05-2 و على أساس التعريفة الوطنية المرجعية أو المبلغ الجزافي المحدد للخدمة. وبناء عليه، لا يدفع المؤمن إلا الجزء المتبقي على عاتقه والذي لا يتجاوز:

•  10%: بالنسبة لأعمال الاستشفاء أو الجراحة بالقطاع الخاص،
•  20٪: بالنسبة للفواتير المتضمنة للأعمال التي تتم في إطار العلاجات العادية في القطاع العام والتي تزيد كلفتها عن 200 درهم (جميع الخدمات مجتمعة) وبعض الخدمات المتعلقة بعلاج البصر : الليزر وتحليل شبكة العين
•   لا يدفع المؤمن أي نسبة من تكاليف العلاج عند توجُّهه للمؤسسات الاستشفائية العمومية، بحيث يتحمل الصندوق مصاريف استشفائه بشكل كلي، بما في ذلك مصاريف الأدوية المكلفة وحصص تصفية الكلي أو زرعها وزرع النخاع العظمي. 

2- كيفية الاستفادة من الثالث المؤدي:

- الاستفادة لأول مرة

للاستفادة من هذا النظام، ينبغي على مقدم العلاجات التقدم إلى الصندوق (مكتب الضبط على صعيد مقر الصندوق أو المندوبيات الجهوية) بالوثائق التالية :

•  طلب مختوم وموقع، موجه إلى مدير الصندوق
•  استمارة تسجيل مؤسسة الاستشفاء أو العلاج الذي أعدته الوكالة الوطنية للتأمين الصحي 
• بيان الهوية البنكية الأصلي أو نموذج شيك (إذا كان الأمر يتعلق بصيدلية، يجب أن تتضمن الشهادة اسم الصيدلية وإسم صيدليته ).

- تغيير الحساب البنكي

الوثائق المطلوبة هي كما يلي:

•  طلب مختوم وموقع لتغيير الحساب البنكي موجه إلى مدير الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي
•  بيان الهوية المصرفية الأصلي أو نموذج شيك (إذا كان الأمر يتعلق بصيدلية، يجب أن تتضمن الشهادة اسمها واسم الصيدلي).

يودع الطلب بمكتب الضبط بالصندوق أوبالمندوبيات الجهوية.

3- احترام الالتزامات

طبقا للقانون 13-131 حول ممارسة مهنة الطب والقانون 00-65 والاتفاقيات الوطنية، فإن على مقدمي العلاجات التقيد بمجموعة من القواعد، خاصة مقدمي العلاجات المنخرطين في نظام الثالث المؤدي :

•  إعلان قائمة الممارسين داخل المصحة بصفة دائمة أو عرضية وتخصصاتهم في واجهات المصحة وفي أماكن الاستقبال
•  الإعلان بشكل واضح ومقروء في أماكن الاستقبال وفي واجهة مكاتب الفوترة كل المعلومات المتعلقة بأسعار الخدمات التي تعرضها المصحة وكذا أتعاب المهنيين الصحيين المزاولين بها  وانخراط المصحة من عدمه في الاتفاقيات الوطنية المبرمة في إطار التأمين الإجباري عن المرض.
• يمنع على المصحة في حالة الثالث المؤدي أن تطلب من الأشخاص المؤمنين أو ذوي حقوقهم ضمانة نقدية أو بواسطة شيك أو بأي وسيلة أخرى من وسائل الأداء ماعدا المبلغ المتبقي على عاتقهم.
•  تسليم وصل أداء عن كل مبلغ مالي تم استخلاصه مقابل العلاجات في المصحة.
•  تقديم طلبات التحمل من طرف أطباء  بالقطاع العام غير مأذون لهم بذلك.
•  عدم انتقاء المخاطر القابلة للتحمل.

1- مهام المراقبة الطبية

وفقا للمادة 26 من القانون 00-65، يتم القيام بالمراقبة الطبية من طرف أطباء وصيادلة وجراحي أسنان مراقبين، «وتهدف بصفة خاصة إلى فحص مدى مطابقة الوصفات وتقديم العلاجات المطلوبة طبيا وفحص صحة الخدمات على المستوى التقني والطبي، وعند الاقتضاء، معاينة التجاوزات وحالات الغش المتعلقة بالوصفات والعلاجات والفوترة." ويتم إجراء المراقبة الطبية على ملفات المرض، في مكان الاستشفاء، عن طريق زيارة محل سكن المؤمن وبشكل استثنائي عن طريق استدعاء المستفيد من العلاج للخضوع لمراقبة عينية. ويتم تطبيق المراقبة بشكل تلقائي على جميع طلبات الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن  (المادتان 34 و35 من المرسوم 733-05-2).

- الثالث المؤدي 

يتم إجراء المراقبة الطبية لجميع طلبات التحمل في إطار الثالث المؤدي الواردة من مختلف مؤسسات ومنتجي العلاج بحيث تتكلف مديرية المراقبة الطبية بمعالجة هذه الطلبات بالتنسيق مع المندوبيات الجهوية والبت في كيفية المتابعة وفقا لأحكام القانون 00-65 والمراجع الصحية والبروتوكولات العلاجية إذا وُجِدت.

وبالموازاة، تتوفر المراقبة الطبية على 5 مهام منبثقة عن القوانين المعمول بها: 

•   المراقبة المباشرة على المؤمنين الذين يطلبون الاستفادة من الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتقهم في حالة الإصابة بأمراض طويلة الأمد،
•   المراقبة بعين المكان لمدى استفادة المؤمن أو ذوي حقوقه من الخدمات،
•  مراقبة طلبات الموافقة على التعويض والموافقة المسبقة،
•   مراقبة المستهلكين الكبار وحالات الاحتيال المشتبه فيها،
•   رصد الامتثال للتعريفة المرجعية الوطنية المنبثقة عن الاتفاقات الوطنية وفقا للمادة 30 من المرسوم 733-05-2.

- العلاجات العادية

قد تطلب المراقبة الطبية لكل تعاضدية استكمال ملف طلب التعويض عن مصاريف خدمة معينة عبر الإدلاء ببعض الوثائق الطبية (راديو ما بعد الجراحة، تقرير طبي مفصل، نتائج التحليلات أو الاستكشاف الوظيفي، إلخ). والهدف من ذلك هو ضمان أن تكون الخدمة المقدمة حقيقية أولا ثم أن يتم تنفيذها وفقا للمادة 26 من القانون 00-65. و يتم توجيه رسالة إلى المستفيد تحدد فيها العناصر الطبية أو الوثائق التي ينبغي على منتج العلاج استكمالها حتى تأذن المراقبة الطبية بالتعويض عن الخدمة.

2-مهام المواكبة والمتابعة

بالإضافة إلى مهام المراقبة، المحددة في القانون 00-65 والقانون 13-131 الخاص بممارسة الطب، تعطي المراقبة الطبية التابعة للصندوق رأيها في البروتوكولات العلاجية، وإدراج الأعمال الطبية غير المدمجة في المصنفات العامة للأعمال المهنية ومصنفات أعمال البيولوجيا الطبية وفي إدخال الأدوية والأجهزة الطبية في محيط التأمين الإجباري عن المرض، إلخ.

الإجراءات المتعلقة بهذه الخدمة في إطار الثالث المؤدي

1- طلب التحمل

في إطار تحسين جودة الخدمات المقدمة وتبسيط المساطر والإجراءات الإدارية المتعلقة بالأدوية المتعلقة بالسرطان، اعتمد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مسطرة تمكن من تحمل البروتوكولات المتعلقة بحصص علاج السرطان مباشرة على مستوى المراكز الخاصة لعلاج هذا الداء وأيضا على مستوى المصحات الخاصة المتعاقد معها، وذلك دون طلب التحمل القبلي. ويهم هذا الإجراء المؤمنين المصابين بأمراض مزمنة ومكلفة، خاصة المصابين بالسرطان غير الحميد.

ويتم فوترة هذه البروتوكولات مباشرة دون أن تشمل هذه المسطرة بعض الأدوية المكلفة التي تبقى خاضعة للمراقبة الطبية والتي يمكن الاطلاع عليها من خلال المنصة الإلكترونية Extranet. وتودع ملفات الفوترة على صعيد مديرية تصفية الخدمات أو المندوبيات الجهوية التابعة للصندوق.

أما بالنسبة للأدوية الخاضعة لمسطرة طلب التحمل القبلي، فيمكن لمراكز السرطان والمصحات الخاصة الاطلاع عليها بالمنصة الإلكترونية وتوجيه طلب التحمل بخصوصها بطريقة إلكترونية. ويضم طلب التحمل : استمارة طلب التحمل معبأة وموقعة وتحمل ختم المؤسسة ورمزها الاستدلالي الوطني والرمز الاستدلالي للطبيب الممارس، إضافة للملف الطبي الذي يضم الوثائق التالية:
 

Hormonothérapie

• Note confidentielle

• Bilan du diagnostic
• Etude des récepteurs hormonaux

Thérapie ciblée

• Note confidentielle
• Bilan du diagnostic
• Biomarqueurs relatifs à la demande 

Radiothérapie

• Note confidentielle
• Bilan histologique en faveur du diagnostic
• Bilan d’extension

2- ملف الفوترة

يضم ملف الفوترة الوثائق التالية :

•   الوثيقة الأصلية للتحمل عند الاقتضاء أو الموافقة المسبقة
•   فاتورة أصلية، مرقمة وتحمل ختم وتوقيع المؤسسة والمؤمن وتضم بيانات مطابقة للفترة التي وافقت عليها المراقبة الطبية للصندوق وللأعمال المدرجة في طلب التحمل وتاريخ ولوج المؤمن ومغادرة المؤسسة العلاجية. ويجب أن تحمل الفاتورة المبلغ بالأرقام والحروف
•   الوصفة الطبية
•   الرمز التسلسلي للأدوية أو ملصق الثمن على العلبة أو العلبة في حالة غياب الرمز التسلسلي
•   نسخة من بطاقة التسجيل وبطاقة التعريف الوطنية

تستفيد المراكز الاستشفائية الجامعية ومؤسسات العلاج والاستشفاء التابعة للدولة والمستشفيات العسكرية تلقائيا من نظام الثالث المؤدي ومن الإعفاء من مسطرة طلب التحمل. ومن أجل فوترة الخدمات مباشرة، ينبغي على هذه المؤسسات الإدلاء بالوثائق التالية :

1- فوترة الخدمات 

يمكن طلب التحمل بخصوص جميع الخدمات التي يفوق ثمنها لوحدها أو مجتمعة 200 درهم، كما يتحمل الأعمال الطبية المسداة في إطار الاستشفاء النهاري. وينبغي وضع ملف الفوترة والوثائق الثبوتية على صعيد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي أو مندوبياته الجهوية متضمنا للوثائق التالية :

•   نسخة من بطاقة التسجيل وبطاقة التعريف الوطنية
•   فاتورة أصلية، مرقمة وتحمل ختم وتوقيع المؤسسة والمؤمن، تضم بيانات مطابقة للفترة التي وافقت عليها المراقبة الطبية للصندوق والأعمال المدرجة في طلب التحمل وتاريخ ولوج المؤمن ومغادرة المؤسسة العلاجية. ويجب أن تحمل الفاتورة المبلغ بالأرقام والحروف
•   الوصفة الطبية للأعمال المنجزة
•   تقرير طبي مفصل في حالة الإستشفاء (إنعاش، تطبيب، علاجات مكثفة)
•   تقرير مركّب للجراحة
•   جدول الحصص عند تقديم خدمات الترويض أو تصفية الكلي أو العلاج الكيماوي
•   الرمز التسلسلي للأدوية المتعلقة بالسرطان 

تخضع الأعمال الطبية المتعلقة بالجراحة وتصفية الكلي والاستشفاء على صعيد القطاع الخاص لمسطرة التحمل القبلي. 

1- طلب التحمل

ينبغي أن يضم ملف طلب التحمل الوثائق التالية :

•   طلب التحمل حسب النموذج المصادق عليه ويجب ملؤه والتوقيع عليه وختمه ووضع الرمز الاستدلالي للمصحة (شريط تسلسلي) والرمز الاستدلالي للطبيب المعالج (شريط تسلسلي أيضا) مع الإدلاء بالتاريخ المتوقع للاستشفاء. وقد قرر الصندوق إعفاء الحالات الاستعجالية من مسطرة طلب التحمل القبلي.
• أما بالنسبة للإصابات الناجمة عن الحوادث، فيجب أن يدلي المؤمن بتصريح بالشرف يبين ظروف الإصابة وفيما إذا كانت ناجمة عن حادث.

هام : يوفر الصندوق حاليا منصة إلكترونية لتدبير طلبات التحمل تمكن من معالجة هذه الطلبات عن طريق المراقبة الطبية في مدة زمنية قصيرة. 

2- الفوترة

يجب الإدلاء بالوثائق التالية :

•   فاتورة أصلية ومرقمة، تحمل ختم وتوقيع المؤسسة والمؤمن، وتضم بيانات مطابقة للفترة التي وافقت عليها المراقبة الطبية للصندوق وكذا الأعمال المدرجة في طلب التحمل وتاريخ ولوج ومغادرة المؤمن للمؤسسة العلاجية. ويجب أن تحمل الفاتورة المبلغ بالأرقام والحروف.
•   الوصفة الطبية
•   الرمز التسلسلي للأدوية أو ملصق الثمن على العلبة أو العلبة في حالة غياب الرمز التسلسلي
•   نسخة من بطاقة التسجيل وبطاقة التعريف الوطنية للمؤمن وللمستفيد 
•    الوثيقة الأصلية للتحمل عند الاقتضاء أو الموافقة التي يمكن استخراجها من المنصة الإلكترونية Extrant

إضافة لهذه الوثائق، يجب الإدلاء بوثائق طبية أخرى على صعيد طلبات التحمل أو الفوترة :

تصفية الكلي

طلب التحمل

• La note confidentielle précisant les antécédents pathologiques et la thérapeutique administrée.
• Bilan et exploration paraclinique en faveur du diagnostic (bilan biologiques, radiologique et/ou le cas échéant histologiques) signe et cacheté

 

الفوترة

• Facture originale, numérotée, datée et mentionnant le mois de dialyse avec le calendrier insère du mois cachetée et signée par le centre d'hémodialyse et par l'assuré.
• Ou copie certifiée conforme à l'originale de la PEC ou la PEC extraite de l'extranet

أعمال الجراحة

طلب التحمل

• La note confidentielle
• Les éléments en faveur du diagnostic

 

الفوترة

• Les prescriptions des actes complémentaires à l'acte principal
• Les résultats ou justificatifs signés cachetés par l'exécutant de tous les actes facturés en sus de l'acte principal (biologie, radiologie, acte d’exploration, sang, etc.) 
• Les dispositifs médicaux : vignettes du DM et ou la facture
• Le sang et ses dérivés : La facture ou le bon d'attribution
• Les pièces demandées par le contrôle médical et mentionnées dans le document de prise en charge

الاستشفاء

طلب التحمل (الاستشفاء في جناح الطب-العناية المركزة-الإنعاش)

• Note confidentielle
• Durée prévisible du séjour
• Les bilans paracliniques si réalisés à l'admission

 

الفوترة

• Les prescriptions des actes complémentaires à l'acte principal
• Les résultats ou justificatifs signés cachetés par l'exécutant de tous les actes facturés en sus de l'acte principal (biologie, radiologie, acte d’exploration, sang, etc.) 
• La facture ou bon d'attribution du sang et ses dérivés.
• Décompte des médicaments délivrés lors de l'hospitalisation, signé et cacheté.

تحمل الأدوية المكلفة عن طريق الصيدلانيين

يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي لائحة من الأدوية المكلفة في إطار الثالث المؤدي عن طريق الصيدليات وفق اتفاقية وطنية تم التوقيع عليها بين الأجهزة المدبرة وممثلي الصيدلانيين. 

1- كيفية الاستفادة من الخدمة

هذه الخدمة مخصصة للصيادلة الذين قدموا طلبًا للاستفادة من نظام الثالث المؤدي والذين حصلوا على موافقة الصندوق. حاليًا، يتم تحمل تكاليف 104 دواء تتعلق بمؤمنين مصابين بأمراض مزمنة أو مكلفة، وفقًا للمادة 3 من الاتفاقية الوطنية الموقعة بين الهيئات المدبرة للتأمين الإجباري والصيادلة بعد الحصول على الموافقة المسبقة للصندوق والتوجه إلى هذا الأخير عن طريق إيداع ملف طلب الفوترة يتكون من العناصر التالية:

•   طلب التحمل موقع من طرف الصيدلي يحمل توقيعه وختمه ورمزه الاستدلالي الوطني والملف الطبي للمستفيد. ويمكن إيداع هذا الطلب على صعيد المندوبيات الجهوية للصندوق
•   يمكن الاطلاع على الوثائق الطبية التي يجب ضمها لملف طلب التحمل من خلال الخدمات الإلكترونية التي يقدمها موقع الصندوق.

يجب أن يتأكد الصيدلي من وضعية حقوق المستفيد (مفتوحة أو مغلقة)، وكذا التأكد من صلاحية ورقة الإعفاء من الحصة المتبقي أداؤها والتي يقدمها له المؤمن. 

للتذكير، يتم تحمل الأدوية المقبولة في إطار الثالث المؤدي بنسبة 100٪ من الثمن أساس التعويض المتضمن في دليل الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها الذي تنشره الوكالة الوطنية للتأمين الصحي.

2- الفوترة

تودع ملفات الفوترة متضمنة للوثائق التالية :

•    نسخة من بطاقة تسجيل المؤمن
•   الوصفة الطبية الأصلية تحمل ختم وتوقيع الطبيب المعالج والتاريخ ومقادير الأدوية ومدة العلاج. كما يجب أن تحمل الرمز الاستدلالي الوطني للصيدلي
•   الرمز التسلسلي للأدوية أو علب الأدوية في حالة عدم توفرها
•   الفاتورة الأصلية
•   نسخة من قرار المراقبة الطبية القاضي بالموافقة على الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن