ينسج الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والتعاضديات علاقات تاريخية ساهمت في إنجاح بلورة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض. وقد أسند المشرع للصندوق تدبير هذا النظام فيما تتكفل التعاضديات بتدبير العلاجات العادية (ملفات المرض) وفق اتفاقية لتفويض التدبير. وفيما يلي تحديد لهذه العلاقات على مستوى الاشتراكات والتسجيل والتحملات وملفات المرض

1- الانخراط 

ينبغي على المشغلين المعنيين بنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض بالقطاع العام (الدولة والجماعات الترابية والمؤسسات العمومية) الانخراط في الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مباشرة بصفته المؤسسة التي أسند إليها المشرع تدبير هذا النظام.
ويمكن للمؤمنين الانخراط في التغطية التكميلية التي تسهر عليها التعاضديات وهي عبارة عن مجموعة من الخدمات التكميلية  التي تهدف إلى الرفع من التعويض عن المبالغ المسترجعة برسم التأمين الإجباري عن المرض، أو عبارة عن خدمات تسيرها التعاضدية في استقلال تام عن الصندوق (منح الإحالة على التقاعد – منح الوفاة – الاستفادة من المنشآت الصحية والاجتماعية).

2- الاشتراكات 

بموجب القانون 00-65، يعد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي المسؤول عن تحصيل اشتراكات التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام التي يؤديها المؤمنون والمشغلون وليس للتعاضديات أية علاقة بهذه المهمة التي هي من اختصاص الصندوق لوحده.
ويمكن التأكد من الاقتطاع الذي يتم لفائدة الصندوق عبر الاطلاع على ورقة الأجر تحت اسم AMO والتي يجب تمييزها عن الاقتطاعات لفائدة التعاضديات والتي تمول الخدمات التكميلية.

3- التسجيل 

بموجب اتفاقية تفويض التدبير بين الصندوق والتعاضديات، يمكن للتعاضديات استقبال ملفات طلبات تسجيل المؤمنين وطلبات تحيين وضعيتهم الإدارية أو التصريح بذوي حقوقهم والسهر على وضعها رهن إشارة الصندوق للبث في أهلية المؤمنين أو ذوي حقوقهم في الاستفادة من خدمات التأمين الإجباري عن المرض.
ويصدر الصندوق بطاقة للتسجيل خاصة بالمؤمن، تضم رقم تسجيله في التأمين الإجباري عن المرض ورقم انخراطه في التعاضدية في إطار التغطية التكميلية.

4- العلاجات العادية

أسند المشرع للصندوق تدبير التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام (الانخراط-التسجيل-تدبير الخدمات والتعويض عنها أو تحملها). وبموجب اتفاقية لتفويض التدبير وقعها الصندوق والتعاضديات، تتكلف هذه التعاضديات باستقبال ملفات المرض (العلاجات العادية، علاجات الأسنان – ملفات المرض المتعلقة بالأمراض المزمنة والمكلفة) وتعمل على معالجتها على صعيد النظام المعلوماتي للصندوق وفق الضوابط المعمول بها في إطار التأمين الإجباري الأساسي عن المرض ومساطر الصندوق وتجهزها لتمكين الصندوق من تحويل تعويضات المؤمنين. 

ويتم تحويل هذه التعويضات بطريقة تمكن التعاضدية من إضافة مبلغ التعويض الخاص بالتغطية التكميلية، مما يمكن المؤمن من التوصل بمبلغ التعويض كاملا يضم حصة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الذي يشرف عليه الصندوق ومساهمة التعاضدية في إطار التغطية التكميلية.

ويمنح الصندوق للتعاضديات مصاريف للتسيير مقابل استقبال ومعالجة ملفات المرض.

5- التحملات

 يتكفل الصندوق لوحدة بتديير ملفات طلبات التحمل (الاستشفاء بالمغرب والخارج، حصص تصفية الكلي، حصص علاج السرطان، تحمل الأدوية المكلفة، الموافقة المسبقة على بعض المستلزمات وتحمل تمدرس والتتبع النفسي للمعاقين بمراكز محددة، وبعض أعمال طب العيون والخدمات التي توفرها المنشئات الصحية والاجتماعية التابعة للتعاضديات كعلاجات الأسنان، والخدمات التي يفوق ثمنها 200 درهم على مستوى المؤسسات الاستشفائية العمومية ). وليس للتعاضديات أي دور في هذا المجال.

ويقوم الصندوق بتحمل هذه الخدمات ويؤدي المستحقات مباشرة لمنتجي العلاجات، في حين لا يؤدي المؤمن سوى المتبقي على عاتقه والذي لا يتجاوز 20% في أقصى الحالات، إذا تم احترام الاتفاقيات الوطنية.

ينص التأمين الإجباري عن المرض على ضرورة استعمال أوراق علاج خاصة بالعلاجات المتعلقة بالمرض أو بعلاجات الأسنان أو بالأمراض المزمنة والمكلفة. ويجب على المؤمن والطبيب المعالج وباقي منتجي العلاجات تدوين المعطيات المتعلقة بهم واستكمال ملف طلب تعويض المؤمن من أجل تمكين الصندوق أو التعاضدية من معالجة الملف.

1- المعلومات المتعلقة بأوراق العلاج المتعلقة بالمرض

ينبغي على الأطباء والصيادلة ومراكز التحاليل البيولوجية والتصوير الإشعاعي وتصفية الكلي وكذا جميع الأطباء الممارسين والقابلات وواضعي بدائل السمع ومختصي العلاج الحركي kinésithérapie والمروضين كمصححي النطق وكافة المهنيين شبه الطبيين الإدلاء برمزهم الاستدلالي الوطني INPE على أوراق العلاجات.

2-أوراق العلاج المتعلقة بعلاجات الأسنان

وضع نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض عدة طرق لتغطية الخدمات المضمونة للمؤمنين، من بينها التعويض عن نفقات العلاج أو تحملها حسب النسب المحددة في القانون 00-65 ونصوصه التطبيقية. بعض الخدمات تخضع للموافقة المسبقة أو الموافقة على التعويض قبل الاستفادة منها حماية للمؤمن وضمانة لاستفادته من التعويض.

1-    حرية الاختيار

يملك المؤمن حرية اختيار طبيبه المعالج والصيدلي ومراكز التحاليل البيولوجية والفحوصات الإشعاعية والاستكشافات الوظيفية ومموني المستلزمات الطبية وغيرهم من منتجي العلاجات سواء كانوا بالقطاع العام أم الخاص. كما أن المؤمن حر في اختيار مؤسسات الاستشفاء والعديد من منتجي العلاجات بالقطاعين العام والخاص للاستفادة من التحمل (مراكز السرطان، مراكز تصفية الكلي، الأعمال الاجتماعية للتعاضديات، عدد من الجمعيات التي تستقبل الأطفال في وضعية إعاقة) بشرط أن تنتمي إلى الاتفاقية الوطنية التي ستمكنه من الاستفادة من مسطرة التحمل في إطار الثالث المؤدي.

2-    العلاجات العادية 

يحق للمؤمن الاستفادة من التعويض عن ملفات المرض التي دفع نفقاتها نظير استفادته من خدمات طبية سواء كانت استشارة طبية أو أدوية أو مستلزمات طبية مقبول إرجاع مصاريفها أو فحوصات إشعاعية أو علاجات أسنان إلى غيرها من الخدمات. 
ففي كل مرة يدفع فيها المؤمن نفقات العلاج ويضع ملف مرضه من أجل الحصول على التعويض، يكون في علاقة مباشرة مع تعاضديته في إطار العلاجات العادية. ويجب وضع هذا الملف داخل الأجل القانوني (60 يوما) مع احترام المساطر المعمول بها. ومن المهم الإشارة إلى أن سلة العلاجات ونسب التغطية لا تتغير سواء استفاد المؤمن من التحمل أو وضع ملفه لدى التعاضدية من أجل التعويض اللاحق.

3-    التحمل في إطار الثالث المؤدي

يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل بعض الخدمات المكلفة في إطار الثالث المؤدي الذي يدبره الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مباشرة، كما يمكنه من الاستفادة من نفس الخدمات في إطار العلاجات العادية (في هذه الحالة يؤدي نفقات العلاج ويضع ملفه لدى التعاضدية من أجل التعويض اللاحق). وتكمن أهمية التحمل في أن المؤمن لا يؤدي إلا الحصة المتبقية على عاتقه.

وفيما يلي الخدمات القابلة للتحمل: 

•   الاستشفاء بالقطاعين العام والخاص،
•   الخدمات التي يفوق ثمنها 200 درهم بالمستشفيات العمومية،
•   حصص الليزر وفحص شبكة العين لدى بعض أطباء العيون، 
•   العلاج بالخارج بشرط الحصول على الموافقة المسبقة للمراقبة الطبية للصندوق،
•   حصص العلاج الكيماوي أو تصفية الكلي،
•   لائحة من الأدوية المكلفة لدى الصيدليات ومراكز السرطان الخاصة.

عند الاستفادة من تحمل الاستشفاء، فإن الأدوية والتحاليل البيولوجية والفحوصات الإشعاعية والاستكشافات الوظيفية المتعلقة بهذا الاستشفاء تخضع للنسبة المطبقة على هذا الاستشفاء (90% من التعريفة الوطنية المرجعية بالقطاع الخاص و100% بالقطاع العام).

4- الموافقة المسبقة والموافقة على التعويض

تخضع الأعمال التالية للموافقة المسبقة حماية للمؤمن من احتمال رفضها من طرف المراقبة الطبية لأنها لا تتوافق مع ما هو مسطر في النصوص التطبيقية للتأمين الإجباري عن المرض. وبالتالي، فهدف الموافقة المسبقة هو حماية المؤمن وضمان استفادته من التعويض. وفيما يلي الأعمال الخاضعة لمسطرة الموافقة المسبقة :

•   الأسدوس الأول لتقويم الأسنان
•   العلاج بالخارج في حالة إصابة المؤمن بمرض فجائي 
•   الاستشفاء والجراحة في إطار العلاجات العادية (أي في حالة عدم طلب تحمل مسبق)
•   وضع جسور للتيجان المصنوعة من السيراميك والمعدن لأكثر من 3 أسنان
•   استبدال التيجان المصنوعة من السيراميك والمعدن بعد مضي 5 سنوات
•   stellites لأقل من 3 أسنان وأكثر من 10 أسنان
•   بعض الأدوية المكلفة التي لا تدخل في إطار مسطرة التحمل مع الصيادلة أو منتجي علاجات آخرين
•   بعض الأجهزة والمستلزمات الطبية.

حدد القانون 00-65 ونصوصه التطبيقية الآجال المتعلقة بخدمات التأمين الإجباري الأساسي عن المرض والتي يجب أن يحترمها المؤمنون أو منتجو العلاجات أو المشغلون، سواء تعلقت هذه الخدمات بطلب الانخراط أو التسجيل أو التعويض أو طلب الاستفادة من التحملات أو عند إجراء المراقبة الطبية.

طلب المشغل تسجيل الأجير

•  بالنسبة لأي موظف/مستخدم أو متقاعد جديد، يطلب من المشغِل أو صندوق التقاعد مراسلة الصندوق في غضون 30 يوما من أجل طلب تسجيل الشخص المعني في نظام التأمين الإجباري عن المرض. ويدخل هذا الأجل حيز التنفيذ ابتداء من تاريخ التوظيف أو استلام المعاش. ويمكن للمشغل استعمال الخدمات الإلكترونية لتسجيل الأجير الجديد في التأمين الإجباري عن المرض والتغطية التكميلية

تسليم بطاقات التسجيل

•  يتوفر الصندوق على أجل 30 يوما لمعالجة طلب التسجيل الذي تم إيداعه من طرف المشغل (المادة 9 من المرسوم 738-05-2) لدى مصالحه أو من طرف المؤمن على صعيد التعاضديات أو الصندوق. وبعد التحقق من أهليته، تمنح بطاقة التسجيل للمؤمن، تتضمن على وجه الخصوص، رقم تسجيله وصورته ورقم تسجيله في التأمين الإجباري عن المرض ورقم انخراطه في التغطية التكميلية للتعاضدية.

آجال إيداع ملف طلب التعويض

في جميع الحالات (أدوية ، تحاليل بيولوجية، فحوصات إشعاعية، علاجات الفم والأسنان، النظارات، إلخ ) ينبغي إرسال ورقة العلاجات أو تقديمها مرفقة بالملف الطبي إلى مصالح التعاضدية خلال أجل شهرين ابتداء من تاريخ الاستشارة الطبية المدون على ورقة العلاج.

أما في حالة تعلق الأمر بعلاج متواصل، يحتسب أجل شهرين، ابتداء من تاريخ نهاية العلاج حسب الحالات  :

•   الأدوية : ابتداء من تاريخ نهاية العلاج المدون على الوصفة الطبية 
•   تقويم الأسنان: نهاية الأسدوس (6 أشهر من العلاج)
•   الاستشفاء : تاريخ مغادرة مؤسسة العلاج 
•   تفتيت الحصى والترويض الطبي : تاريخ إجراء آخر حصة

التعويض عن مصاريف ملفات المرض

•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

طلب الاعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن في حالة الأمراض المزمنة و طوية الأمد

•   لم ينص القانون على أجل قانوني للبث في طلب الإعفاء لشخص يمكن أن يكون مصابا بمرض طويل الأمد أو مكلف. ويتحقق الصندوق من هذه الطلبات في أقرب وقت ممكن، بعد إجراء المراقبة اللازمة للوثائق والمستندات الطبية وبعد إجراء فحص بعين المكان.

التحملات

• تم تحديد الأجل القانوني لاتخاذ قرار بشأن طلب التحمل في 48 ساعة عمل متواصلة بدون انقطاع (ما يعادل أربع أيام عمل)، مباشرة بعد توصل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي بهذا الطلب من طرف منتج العلاجات. ويبلغ هذا الأجل 7 أيام بالنسبة لطلب تحمل حصص تصفية الكلي.

إيداع ملفات الثالث المؤدي

•   يجب على منتج العلاج تقديم ملف الفواتير الخاص به قبل انصرام 3 أشهر من مغادرة المريض للمؤسسة العلاجية أو الاستشفائية.
•  الآجال القصوى لصرف المستحقات لفائدة مقدمي العلاجات عندما يتعلق الأمر بالثالث المؤدي هي 60 يوما (القانون 19-55)

 الطعون

•   يجب تقديم الطعن في رفض طلب التعويض عن مصاريف الخدمات في إطار التأمين الإجباري الأساسي عن المرض أو استرجاع الاشتراكات التي تم تحصيلها بالخطأ إلى الهيئة المدبرة في غضون سنة واحدة من تاريخ إخطار مقدم  طلب الطعن (المادة 129 من القانون 65-00)  

•   يمكن الطعن في قرارات المراقبة الطبية للصندوق والتعاضديات أمام الوكالة الوطنية للتأمين الصحي التي تعين خبيرا لدراسة الطعون وإخطار كافة الأطراف المعنية باستنتاجاته.

• التسجيل

الاستمارة	تحميل
بطاقة المعلومات حول المؤمن*
تغيير العنوان البريدي **
مواصلة الاستفادة بالنسبة للأبناء في وضعية إعاقة
الموافقة على الاقتطاع

* أصبحت المسطرة المتعلقة بهذه الخدمة تخضع للتعامل الإلكتروني الرقمي مع المشغلين

** يمكن للمؤمن تغيير عنوانه على الفضاء الخاص به

• المراقبة الطبية 

الاستمارة	تحميل
طلب التحمل*
طلب تحمل الأدوية
طلب تحمل العلاجات بالخارج
طلب التحمل - مراكز تصفية الكلي*
الموافقة المسبقة لعيادة أسنان بالقطاع الخاص
الموافقة المسبقة لعيادة أسنان بالقطاع التعاضدي
الطي السري

* أصبحت المسطرة المتعلقة بهذه الخدمة تخضع للتعامل الإلكتروني الرقمي مع المصحات ومراكز تصفية الكلي ومراكز علاج السرطان

• التصريح بحادثة

الاستمارة	تحميل
التصريح بحادثة
تعهد بإرجاع المبالغ في حالة وجود تأمين آخر

• أوراق العلاج

الاستمارة	تحميل
ورقة العلاجات المتعلقة بالمرض
ورقة علاجات الأسنان
ورقة العلاجات المتعلقة بالأمراض المزمنة والمكلفة
استمارة التصريح بمرض مزمن أو مكلف

العقوبات القانونية

يتضمن القانون رقم 65.00 مجموعة من العقوبات الزجرية الغاية منها فرض احترام مقتضياته وتحقيق التوازن والعدل بين حقوق الفاعلين داخل منظومة التغطية الصحية

1- المشغلون

* المادة 130

يعاقب بغرامة من 5.000 إلى 50.000 درهم كل مشغل لم يقم خلال الآجال القانونية بالانخراط في الهيئة المكلفة بتدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض التابع له ، مع إلزامه بالعمل على الانخراط وتسجيل مأجوريه داخل أجل لا يزيد على شهر واحد.

* المادة 131

يعاقب بغرامة مبلغها 1000 درهم للمأجور الواحد كل مشغل لم يقم خلال الآجال القانونية، بتسجيل مأجوريه لدى الهيئة المكلفة بالتدبير التابع لها، مع إلزامه بالعمل على تسجيل المأجورين المعنيين داخل أجل لا يزيد على شهر واحد.
ويحتفظ المأجورون المعنيون في جميع الحالات بالحق في اللجوء إلى القضاء المختص قصد الحصول على التعويض عن الأضرار الناتجة عن الخدمات التي وقع حرمانهم من الاستفادة منها.

* المادة 132

يعاقب المشغل الذي لم يقم خلال الآجال المحددة في نص تنظيمي، بدفع واجب الاشتراكات بغرامة من 5.000 إلى 50.000 درهم، دون الإخلال بحق الهيئة المكلفة بتدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض التابع له في تطبيق الإجراءات والعقوبات المنصوص عليها في هذا القانون وفي أنظمتها الأساسية وضوابطها أو عن إقامتها دعوى قضائية لتحصيل واجب الاشتراكات المذكورة.

* المادة 133

يعاقب بغرامة من 5000 إلى 50.000 درهم كل مشغل قام عمدا باقتطاع واجب غير مستحق من اشتراكات المأجورين.

* المادة 139

يعاقب بغرامة من 5000 إلى 50.000 درهم كل مشغل يمتنع عن تبليغ القوائم المنصوص عليها في المادة 96 أعلاه، أو يدلي عمدا بتصاريح كاذبة لدى الهيئة المكلفة بالتدبير أو لدى الأشخاص المكلفين بالتحقق من الالتزام بإجبارية التأمين عن المرض.

2- المؤمن

* المادة 135

يعاقب بغرامة من 1000 إلى 5000 درهم وبإرجاع المبالغ المقبوضة بغير حق برسم نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، كل من ثبت عليه غش أو تصريح كاذب للحصول على خدمات غير مستحقة، دون الإخلال بتطبيق العقوبات الأشد منها المنصوص عليها في القانون الجنائي.

* المادة 143

كل من صدر في حقه حكم نهائي بعقوبة غرامة من أجل ارتكاب جنحة، ثم ارتكب نفس الجنحة بعد مضي أقل من سنتين على انصرام العقوبة المذكورة، أو تقادمها، يتعرض لعقوبة غرامة لا يمكن أن يقل مبلغها عن ضعف الغرامة المحكوم بها عليه من قبل.

3- منتجو العلاجات

* المادة 140

يعاقب بغرامة من 5000 إلى 20.000 درهم الأطباء أو مديرو المصحات أو المؤسسات الصحية الذين يخالفون أحكام المادة 28 أعلاه، من خلال رفض إجراء المراقبة الطبية ، دون الإخلال بتطبيق العقوبات الأشد منها المنصوص عليها في القانون الجنائي.

* المادة 141

في حالة العود، تضاعف جميع العقوبات المنصوص عليها في هذا الباب.

* المادة 143

كل من صدر في حقه حكم نهائي بعقوبة غرامة من أجل ارتكاب جنحة، ثم ارتكب نفس الجنحة بعد مضي أقل من سنتين على انصرام العقوبة المذكورة، أو تقادمها، يتعرض لعقوبة غرامة لا يمكن أن يقل مبلغها عن ضعف الغرامة المحكوم بها عليه من قبل.
 

معجم مصطلحات الحماية الاجتماعية والنظام الصحي

يضع الصندوق بين أيديكم معجما يوضح معاني المصطلحات التقنية الأكثر تداولا في قطاع التأمين الصحي الأساسي والتكميلي، ويعد هذا العمل تتويجا للمحاولات السابقة في وضع المعاجم التأمينية إلا أنه ينفرد بسعة تغطيته للمصطلحات وبشروحه الواضحة المستلهمة من التجربة العملية للصندوق والتعاضديات، والمستأنسة عند الاقتضاء بالتعاريف الواردة في بعض النصوص القانونية ذات الصلة.

الغاية من هذا العمل المساهمة في ضبط وتوحيد المصطلحات التأمينية والفهم المشترك لها وتبسيط مفهومها عند المؤمنين ولدى كافة الشركاء والفاعلين والباحثين في هذا المجال. 

تحميل المعجم
 

1- الاشتراكات والتسجيل

*  المعجم 

* التسجيل

•   عملية إدارية تمكن الهيئة المؤمنة من دراسة مدى استيفاء الشخص للشروط التي تخول له الاستفادة من نظام التأمين عن المرض. وتقود عملية التسجيل إلى تخصيص المؤمن برقم للتسجيل يخول إمكانية فتح وإدارة حقوقه

* انخراط المشغل

• عملية إدارية تمكّن الهيئة المؤمَّنة من التعرّف على صاحب العمل الخاضع لاقتطاعات نظام التأمين الإجباري عن المرض، من خلال تخصيصه برقم انتساب محدَّد يسمح له بالتصريح بأجور نشيطيه ودفع الاشتراكات المقابلة لها.

* اشتراكات 

•  المقابل المالي للضمانات التي تقدمها الهيئة المؤمنة، والتي يتم دفعها لها بشكل منتظم من خلال اقتطاع نسبة محددة من وعاء الاشتراك

* نسبة واجبات الاشتراك

•  هو المبلغ المعبر عنه كنسبة مئوية تمثل الجزء الذي يدفعه المؤمن وصاحب العمل لتمويل تكلفة التأمين عن المرض.

* سقف الاشتراك 

• مبلغ الراتب المحدد على أنه أساس الحد الأقصى للاشتراكات. 

* وعاء الاشتراكات 

•  يمثل جميع عناصر الأجر المعتمد كأساس لحساب الاشتراكات

* فترة التدريب

•  فترة العضوية السابقة المطلوبة قبل انطلاق تقديم الخدمات للمؤمن، خلال هذه الفترة يدفع المؤمن اشتراكاته لكنه لا يستفيد من الخدمات. (مدة فترة التدريب بالنسبة لنظام التأمين الإجباري عن المرض 3 أشهر)

* نظام أساسي  

•  التأمين الصحي الأوَّلي الذي يتدخل في مقام أول لتحمل أو تعويض جزء أساسي من مصاريف علاج المؤمن. ويكون إجباريا في الغالب، بحيث يلزم المؤمن وصاحب العمل بأداء الاشتراكات المحددة نسبها قانونيا، وبمجرد فتح باب الاستفادة يحق للمؤمن ولوج الخدمات التأمينية وفق الشروط والنسب القانونية.

* مؤمَّن

•   شخص مستوف لشروط التسجيل في أحد أنظمة التغطية الصحية الأساسية

* معايير الأهلية 

•  هي شروط استحقاق الاستفادة من خدمات التأمين عن المرض.

* صاحب معاش

•     متقاعد أو أرمل (ة) أو يتيم.  

* مستفيد

•  الشخص المستحق لخدمات التأمين عن المرض إما بصفة شخصية عندما يكون الشخص الذي تترتب لمصلحته مزايا التأمين الصحي هو المؤمن نفسه، أو بسبب صلته بالمؤمن (الطفل أو الزوج)، وهنا نتحدث عن ذوي الحقوق.

* ذوو الحقوق

•   أفراد أسرة المؤمن ومن يعولهم معترف بهم بموجب القانون كمستفيدين (كالزوج / الأزواج، الأبناء المتكفل بهم). وهم يتمتعون -دون دفع أي مساهمة إضافية-بنفس سلة الخدمات ونفس معدلات التغطية. يخضع فقدان استفادتهم لشروط تنظيمية.

* الابن المعاق (في وضعية إعاقة)

•  ابن المؤمن المصاب بإعاقة جسدية أو ذهنية وكذا الطفل المتكفل به الموجود في نفس الوضعية، الذي يستحيل عليه القيام بصورة كلية دائمة ونهائية بمزاولة أي نشاط مأجور. ويعتبر في حكم الشخص المتكفل به دونما تحديد للسن 

* المشغل في القطاع العام

•  رب العمل المعني بالانخراط في التأمين الإجباري عن المرض في القطاع العام وهو إما أن يتمثل في الدولة أو الجماعات الترابية أو المؤسسات العمومية أو شخص معنوي خاضع للقانون العام

* الاحتفاظ بالحقوق

•   الاستمرار في الاحتفاظ بحق الانتفاع من خدمات التأمين عن المرض خلال فترة يحددها القانون بالرغم من اختلال بعض شروط الاستفادة.
•   مثال عن فترات زمنية يضمن فيها القانون 65.00 الاحتفاظ بالحقوق: 6 أشهر في حالة توقف المؤمن(ة) عن العمل، 12 شهرا لزوجة المؤمن في حالة الطلاق، 24 شهرا لذوي الحقوق في حالة وفاة المؤمن(ة)، دون تحديد للسن بالنسبة للطفل المعاق.

* وقف تقديم الخدمات

•  صلاحية الهيئة المؤمنة لتعليق استفادة المؤمن من خدمات التأمين عن المرض عند اختلال شرط من شروط الاستفادة، كعدم أداء الاشتراكات 

* انخراط في تعاضدية

•  عملية اكتتاب طوعي في تعاضدية للاستفادة من خدماتها الاجتماعية والمتمثلة في توفير تغطية صحية تكميلية وكذا تقديم منح اجتماعية كمنح الوفاة والتقاعد 

2-  الخدمات

*  المعجم

* الخدمات المضمونة

•  ما يضمنه نظام التأمين الصحي من تغطية للمخاطر ولمصاريف الخدمات الطبية الناجمة عن مرض أو حادثة أو ولادة أو تأهيل طبي، من خلال إرجاع مصاريف العلاجات الطبية والوقائية ومصاريف إعادة التأهيل التي تستلزمها طبيا الحالة الصحية للمستفيد وعند الاقتضاء تحملها مباشرة.  

* سلة العلاجات

•  مجموع العلاجات المضمونة من طرف نظام التغطية الصحية من خلال تحمل او إرجاع مصاريفها لفائدة المؤمن. 

* الملف الطبي

•  ملف يضم مجموعة من الوثائق التي تحمل معلومات عن حالة المريض الصحية (معلومات طبية وغير طبية) بالإضافة إلى خطة العلاج الممكنة

* ملف طبي مشترك

•  نظام معلوماتي مندمج يمكَّن من تحديد مسار العلاجات الخاص بكل مريض وتتبعه وتقييمه.

* إرجاع مصاريف العلاج 

• تعويض مادي تدفعه الهيئة المؤمنة للمؤمن لقاء ما تحمله من تكاليف العلاج.  يتم التعويض على أساس التعريفات المرجعية الوطنية وبحسب نوع الخدمات المضمونة.

* أساس التعويض

• يقصد به التعريفة التي يعتمدها نظام التأمين عن المرض كأساس لإرجاع أو تحمل نسبة من مصاريف علاج معين لفائدة المؤمن، مع الأخذ بعين الاعتبار الحد الأقصى للتعويض عند الاقتضاء في حالة وجوده.
  وبحسب مدونة التغطية الصحية الأساسية، فإن أساس إرجاع مصاريف العلاج هو التعريفة الوطنية المرجعية الوطنية التي تحدد كما يلي:
  •    بواسطة الاتفاقيات الوطنية على أساس مصنفات الأعمال المهنية؛
  •    بموجب نص تنظيمي عند الاقتضاء؛
  •    على أساس الثمن العمومي للبيع بالنسبة للأدوية؛
  •    على أساس مبالغ جزافية بالنسبة للمستلزمات الطبية والبدائل الطبية.

* نسبة إرجاع المصاريف/ نسبة التعويض

•  نسبة مقننة تطبق من قبل الهيئة المؤمنة لإرجاع نسبة محددة من مصاريف العلاج للمؤمنين. ويحدد مقدار السداد هذا بناءً على تعريفة مرجعية، وهو يختلف بحسب صنف العلاج ونوع المرض

* التحمل

•  التغطية المالية من طرف أنظمة التأمين عن المرض لتكاليف الرعاية التي يستفيد منها المريض على شكل تعويض أو دفع مباشر -نظام الثالث المؤدي -إلى مؤسسة العلاج أو إلى مهنيي الصحة

* المصاريف المدفوعة 

•  ما دفعه المستفيد كنفقات للعلاج

* الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن

•   إعفاء المؤمن من المبلغ الواجب عليه دفعه عند استفادته من بعض الخدمات الطبية المرتبطة بعلاج مرض خطير أو مرض ترتب عنه عجز يتطلب علاجا طويل الأمد أو باهظ الثمن. الهدف من هذا الإعفاء هو رفع نسبة تغطية الخدمات وتقليص كلفة العلاج بالنسبة للمؤمن.

* نظام الثالث المؤدي 

•  طريقة لتمويل الخدمات الصحية من طرف نظام التأمين الصحي يقوم فيها هذا الأخير بالتحمل المباشر لمصاريف علاج المؤمن ودفعها مباشرة لمنتج العلاج

* نظام العلاجات العادية/الخارجية

•  طريقة لتمويل الخدمات الصحية يدفع فيها المؤمن تكاليف العلاج ويتم تعويضه لاحقًا

* دليل الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها 

•  دليل يتضمن المواد الفاعلة للأدوية المقبول التعويض عن مصاريفها والمحددة في قرارات صادرة عن وزير الصحة بأسمائها المتعارف عليها دوليا، مع إضافة أسمائها التجارية المتداولة في السوق والمعلومات الإضافية المرتبطة بها مثل الجرعة والشكل الصيدلي والفئة العلاجية وسعر البيع للعموم والسعر المعتمد كأساس للتعويض. يحتوي الدليل أيضا على أدوية غير قابلة للتعويض، ومجموعة من الأحداث التي تسمح بتتبع تاريخ كل دواء

* سعر بيع الأدوية للعموم

•  يقصد به سعر بيع الأدوية للعموم لكل دواء مصنع محليا أو مستورد ويحدد استنادا إلى العناصر التالية:
  -    سعر البيع من قبل مؤسسة صيدلية صناعية (سعر المصنع دون احتساب الرسوم)؛
  -    هوامش الربح لفائدة المؤسسة الصيدلية الموزعة بالجملة والصيدلي؛
  -    الضريبة على القيمة المضافة عند الاقتضاء.

* التجديد تلقائي

•  إجراء متعلق بتبسيط المساطر الذي نهجه الصندوق بخصوص لائحة محددة للأمراض المزمنة، والذي يقوم على الإصدار التلقائي لشهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن فور انتهاء مدة التغطية المحددة لكل مرض مزمن، ويتم إرسالها إلى المستفيد عبر البريد.

* تذكرة مخفضة 

•  نسبة من كلفة الخدمة الصحية يتحملها المؤمن ولا تغطيها الهيئة المؤمنة (النظام الأساسي)، لكن يمكن التعويض عنها على مستوى التغطية الصحية التكميلية، وهي تشكل الفارق بين نسبة التغطية الأساسية التي يقدمها التأمين الإجباري والتعريفة المرجعية الوطنية، الهدف منها جعل المؤمن أكثر مسؤولية من خلال ترشيد استهلاكه للخدمات الصحية.  

* مبلغ جزافي

•   تعريفة جزافية موحدة بالنسبة لمجموع الأعمال والخدمات الطبية المشتركة لتقديم تدخل علاجي معين، بحيث يكون المبلغ الجزافي هو الحد الأقصى للإنفاق بالنسبة لنظام التأمين عن المرض

* المتبقي أداؤه 

•  هو المبلغ المتبقي الذي سيدفعه المؤمن بعد تلقي العلاج. وهو يتألف من "التذكرة المخفضة"، بالإضافة إلى المصاريف الأخرى التي لا يتحملها نظام التغطية الصحية (نفقات الخدمات الإضافية، النفقات غير المشمولة بالتعويض...).

* مذكرة سرية 

•  وثيقة مرفقة بورقة العلاجات تحتوي على معلومات شخصية متعلقة بالحالة الصحية للمريض (المستفيد) والتي يجب أن يقتصر نشرها أو تبادلها على الأشخاص أو المصالح المصرح لها بذلك

3- المراقبة الطبية

*  المعجم

 

* المراقبة الطبية 

•  مراقبة تتم على يد أطباء مراقبين أو صيادلة تابعين للهيئة المدبرة للتأمين عن المرض أو أطباء مستشارين تربطهم علاقة تعاقد مع الهيئة المذكورة. تنصب هذه المراقبة على ملفات المرض ويمكن أن تتطلب زيارة أو فحصا للمستفيد، وتهدف بصفة خاصة إلى فحص مدى مطابقة الوصفات وتقديم العلاجات المطلوبة طبيا وفحص صحة الخدمات على المستوى التقني والطبي. 

* طبيب مراقب

• ممارس للمراقبة الطبية بهيئة التأمين عن المرض، مكلف بفحص مدى مطابقة الوصفات وتقديم العلاجات المطلوبة طبيا وفحص صحة الخدمات على المستوى التقني والطبي وعند الاقتضاء معاينة التجاوزات وحالات الغش المتعلقة بالوصفات والعلاجات والفوترة

* فحص مباشر

•  مراقبة طبية يقوم بها الطبيب المراقب للصندوق أو التعاضدية بعد استدعاء المستفيد المعني بالأمر، من أجل التحقق من صحة استهلاك العلاجات الموصوفة، وذلك بهدف ترشيد الاستفادة من العلاجات الطبية ومحاربة الغش. 

* مرض طويل الأمد أو مرض مزمن ومكلف

•  مرض معروف بخطورته و/أو بإزمانه يتطلب علاجًا طويل الأمد و/أو علاجا مكلفًا، يوفر التأمين عن المرض تغطية جزئية أو كاملة له باعتماد قائمة بهذا النوع من الأمراض يضعها وزير الصحة وتُحدَّد وفقًا لتواتر المرض وخطورته وإزمانه وعبئه وتكلفة تحمله.

* مرض مفاجئ (بالخارج) 

•  مرض غير متوقع حدث أثناء الإقامة المؤقتة بالخارج.

* مركز تربوي طبي 

•   المركز الذي يستقبل الأطفال الذين يعانون من تأخر متوسط في النمو الفكري، مع أو بدون اضطرابات مصاحبة، أو يعانون من عجز خطير في التواصل (المصابون بالتوحد). الهدف من هذا النوع من المراكز هو السماح بنمو وتطور الطفل مع مراعاة قدراته واحترام إيقاعه، تحت إشراف فريق متعدد التخصصات (مدرسين، أطباء، مساعدين طبيين ونفسيين واجتماعيين).

* موافقة مسبقة

• موافقة قبلية تشترطها الهيئة المؤمنة لزوما قبل مباشرة المؤمن لعلاجات معينة كالأعمال المتعلقة بتقويم الأسنان وبالمستلزمات الطبية، تمنح على إثر تقديم الطبيب المعالج طلباً الى الهيئة المؤمنة من أجل تعويض التكاليف المترتبة عن خدمات صحية معينة قبل الشروع في الاستفادة منها.

*  القوة القاهرة

•  القوة القاهرة هي كل أمر لا يستطيع الإنسان أن يتوقعه ولا أن يرده، كالظواهر الطبيعية (الفيضانات والجفاف، والعواصف والحرائق والجراد) وغارات العدو وفعل السلطة، ويكون من شأنه أن يجعل تنفيذ الالتزام مستحيلا.

4 -القطاع التعاضدي

*  المعجم

* القطاع التعاضدي 

• يقصد به النظام التكميلي للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض في القطاع العام، تدبره الجمعيات التعاضدية، ويعتمد تمويله على اشتراكات المنخرطين (المؤمنين) فقط. 

* القطاع المشترك 

• هو النظام الأساسي للتأمين الاختياري عن المرض في القطاع العام الذي ساد قبل دخول التأمين الإجباري عن المرض حيز التطبيق بموجب مدونة التغطية الصحية الأساسية، سير القطاع المشترك بكيفية مشتركة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والجمعيات التعاضدية، واعتمد تمويله على مساهمات المنخرطين والمشغلين

* تعاضدية أو جمعية تعاضدية

• مجموعة لا تهدف إلى اكتساب أرباح وإنما تعتزم بواسطة واجبات انخراط أعضائها (المنخرطين) القيام بعمل من أعمال التضامن والتعاون والدعم الاجتماعي الرامية لتغطية الأخطار التي يمكن أن تلحق بالإنسان، لفائدة هؤلاء الأعضاء أو عائلاتهم

* تغطية صحية تكميلية 

•   مجموعة من الضمانات التي توفر تسديدًا مكمّلا لما يضمنه النظام الأساسي، ويمكن أيضًا أن تغطي النفقات الصحية التي لا يضمنها النظام الأساسي. يتم تدبيرها من طرف هيئة للتأمين الصحي التكميلي والتي يمكن أن تتخذ شكل مؤسسة للاحتياط الاجتماعي أو تعاضدية أو شركة تأمين

* نظام تكميلي 

• التأمين الصحي الذي يكمّل التأمين الصحي الأوَّلي بنسب محددة ويكون في الغالب اختياريا

* الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي

• اتحاد لمجموعة من التعاضديات، تم إنشاؤه عام 1950 ويحكمه ظهير التعاون المتبادل الصادر في 12 نوفمبر 1963، بموجب القانون رقم 65.00 و منذ سنة 2005 أسندت له مهمة تدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض في القطاع العام، وتم تعيينه سنة 2007 لإدارة التغطية الصحية لفائدة قدماء ضحايا انتهاكات حقوق الإنسان، كما انه بموجب القانون رقم 116.12 أصبح يدبر التأمين الإجباري الأساسي عن المرض لفائدة الطلبة، ومع انضمام تعاضدية السككيين إلى اتحاده سنة 2016 أصبح يدبر التغطية الصحية الأساسية لفائدة موظفي ومتقاعدي المكتب الوطني للسكك الحديدية (المادة 114 من القانون 65.00 والقانون 120.13).

* اتفاقية تفويض التدبير بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والتعاضديات 

•  اتفاقية تحدد شروط تفويض إنجاز بعض أو جزء من المهام المسندة للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي كهيئة مدبرة لنظام التأمين الإجباري عن المرض بالقطاع العام إلى الجمعيات التعاضدية في القطاع العام. تعرض هذه الاتفاقية على أنظار المجلس الإداري للصندوق من أجل المصادقة

* التعاضديات المفوض لها التدبير

•  الجمعيات التعاضدية المكونة للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والمتمثلة في التعاضديات الثمانية التالية: "الجمعية الأخوية للتعاون المشترك وميتم موظفي الأمن الوطني"، "تعاضدية الجمارك والضرائب غير المباشرة"، "الهيآت التعاضدية لموظفي الإدارات العمومية بالمغرب"، "تعاضدية البريد والمواصلات السلكية واللاسلكية"، "التعاضدية العامة لموظفي الإدارات العمومية بالمغرب"، "التعاضدية العامة للتربية الوطنية"، "تعاضدية القوات المساعدة"، "تعاضدية استغلال الموانئ". بالإضافة إلى تعاضدية تاسعة "تعاضدية الاحتياط الاجتماعي للسككيين"

* تعريفة المسؤولية

•  تعريفة تم اعتمادها في ظل النظام الاختياري للتغطية الصحية، من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والتعاضديات، كأساس لتحمل أو إرجاع كلفة بعض الخدمات الطبية، وهي تقل بكثير عن الكلفة الحقيقية للخدمة الطبية المعنية لكونها تستخدم كآلية للتحكم في نفقات العلاج. 

* العلاجات العادية

•  علاجات لا تتطلب الاستشفاء كالفحوصات والتحاليل الطبية، وهي عادة ما تستفيد من خدمة إرجاع المصاريف الطبية وليس التحمل، بحيث يدفع المؤمن التكاليف مقدمًا لمنتج العلاج ويتم تعويضه من  طرف الهيئة المدبرة للتأمين عن المرض (التعاضديات)

* الأعمال الاجتماعية التعاضدية

•  الخدمات الصحية والاجتماعية التي تقدمها الجمعيات التعاضدية لفائدة منخرطيها كالمراكز الصحية وعيادات الأسنان التابعة للتعاضديات. 

5- العلاقة مع منتجي العلاجات 

* المعجم

منتجي العلاجات

•  كل مهنيي الصحة الذين يقدمون علاجا داخل النظام الصحي سواء كانوا أطرا طبية، أو شبه طبية كالممرض والمروَض الطبي، أو مهنيا يساهم في تقديم العلاج كالصيدلاني مثلا.  

* علاجات

•  أي عمل طبي أو شبه طبي يقوم به أخصائي صحي يساهم في الوقاية من المرض وعلاجه، أو رعاية الشخص المعاق أو تقديم الرعاية المخففة للآلام. 

* ورقة العلاج

•  وثيقة إدارية إلزامية لطلب استرجاع تكاليف العلاج المقدم، عبارة عن استمارة توقع وتختم لزوما من قبل منتج العلاج، مع ذكر هوية المؤمن أو المستفيد، والأعمال الطبية وشبه الطبية التي تم تنفيذها وقيمة الأتعاب والمنتجات والخدمات المؤدى عنها

* الاتفاقيات الوطنية مع منتجي العلاج 

•   اتفاقيات مبرمة بين الهيئات المدبرة للتأمين الإجباري عن المرض ومنتجي العلاج، تحدد بموجبها الالتزامات المتبادلة بين الأطراف، خاصة التعريفات المرجعية المعتمدة كأساس لتحمل أو إرجاع المصاريف الطبية لفائدة المؤمنين.

* هيئة مدبرة

• الهيئة المكلفة بتدبير التأمين الإجباري عن المرض

* ممارس غير منخرط في الاتفاقية الوطنية

•  منتج علاجات صرَّح رسميا بعدم انخراطه في الاتفاقية الوطنية

* الوضع خارج إطار الاتفاقية الوطنية

•   إجراء وضع طبيب أو مصحة خارج إطار الاتفاقية متى ثبت على أحدهما عدم احترام الالتزامات التعاقدية التي تحمي حقوق المؤمن (لاسيما ما يتعلق بالتعريفة المرجعية الوطنية)، وذلك من خلال وقف تعامل الهيئة المؤمنة مع الطبيب أو المصحة المخالفة في إطار "نظام الثالث المؤدي" (التحمل المباشر).

* الرقم الوطني الاستدلالي لمهنيي الصحة والمؤسسات الصحية

•  هو معرّف مكوَّن من تسعة أرقام يمنح من طرف الوكالة الوطنية للتأمين الصحي كرمز تعريفي لمهنيي الصحة والمؤسسات الصحية سواء بالقطاع العام أو القطاع الخاص. يشترط أن يظهر هذا الرمز على جميع المستندات والمطبوعات الصادرة عن المهنيين الصحيين والمؤسسات الصحية في إطار التأمين الإجباري الأساسي عن المرض.  

* أتعاب طبية 

•  الأجر المهني لأخصائي الصحة مقابل إجراء عمل طبي

* تجاوز الأتعاب

•   يتحقق عندما يكون سعر العمل الطبي الذي يقوم به مهني صحي أعلى من التعريفات المحددة بموجب الاتفاقية الوطنية المحددة للتعريفات المرجعية والمبرمة بين منتجي العلاج والهيئات المدبرة للتأمين عن المرض

* التعريفة المرجعية الوطنية

•  تعريفة للخدمات الطبية يتم تحديدها في إطار اتفاقي بين الهيآت المدبرة للتأمين عن المرض ومنتجي العلاج، تعتمد كأساس لإرجاع أو تحمل مصاريف الخدمات الطبية لفائدة المؤمنين.

* بروتوكول التداوي/العلاج

• توصيات طبية تسمح بتحديد مسطرة العلاج الأكثر فعالية للأمراض وبصفة خاصة الأمراض طويلة الأمد والمكلفة. الهدف منها هو مواءمة الممارسات الطبية وتحسين جودة العلاجات المقدمة للمرضى. كما أنها تشكل آلية مهمة للتحكم الطبي في نفقات العلاج

* خدمة إضافية

•  جميع الخدمات التي يفوترها منتج العلاجات والتي تخرج عن إطار العمل الطبي المؤمن عليه ولا تشكل عنصرا من عناصر المبلغ الجزافي المتفق عليه

* علاجات وقائية

• علاجات تهدف إلى تجنب ظهور مرض معين كالتلقيح مثلا أو الكشف المبكر للمرض من أجل بدء العلاج دون تأخير بهدف تقليص حالات الوفاة وتفادي تفاقم المرض

* عمل طبي خارج المصنفات العامة

•  عمل طبي غير مصنف ضمن المصنفات العامة للأعمال المهنية (NGAP) ومصنفات الأعمال البيولوجية الطبية (NABM) المعتمدة من قبل وزارة الصحة. ولا يتم تغطية المصاريف العلاجية المترتبة عنه من طرف نظام التأمين الإجباري عن المرض إلا إذا تمت المصادقة عليه من قبل وزير الصحة أو المصالح المكلَّفة.

* عمل شبه طبي

•  خدمة صحية تهدف إلى علاج المرضى وإعدادهم وإعادة تأهيلهم، وهي لا تتطلب عادة دخول المستشفى وتعتمد على وصفة الطبيب المعالج التي تحدد شروط وكيفية أدائها من طرف الإخصائي شبه الطبي، كأخصائي العلاج الطبيعي، وأخصائي النطق، وأخصائي تقويم البصر، والقابلات، والممرضات...إلخ

* فحوصات سريرية وشبه سريرية

•  جميع الفحوصات الطبية التي يستخدمها الطبيب المعالج للتأكد من وجود مرض معين أو لنفي تشخيصه. تهم الفحوصات السريرية كل المعطيات الطبية التي يتم الحصول عليها انطلاقا من الفحص البدني للمريض
•  مثال: جس النبض، قياس ضغط الدم، إلخ). بينما الفحوصات شبه السريرية تهم الفحوصات التكميلية التي يتم إجراؤها (مثال: التحاليل البيولوجية، الفحص بالأشعة).

* فوترة إضافية لعمل طبي

•   يتعلق الأمر بعمل طبي مُفَوْتَر من قبل المؤسسة الصحية إلى الهيئة المؤمنة، والذي لا يشكل عنصرا من العناصر المكونة للخدمات الطبية المشتركة المحدد سعرها ضمن مبلغ جزافي محدد في الاتفاقية الوطنية. 

* مغالاة في الفواتير

•  فوترة العلاجات بسعر يفوق ما حدد لها كتعريفة مرجعية وطنية.

* أجل سقوط الحق

•  أجل زمني يسقط إمكانية التصرف والتعويض لفائدة الشخص الذي لم يكمل الإجراءات المطلوبة ضمن الحدود الزمنية التي ينص عليها القانون. وبالنسبة لمنتجي العلاج يعني هذا الأجل زوال إمكانية مطالبة الهيئة المؤمنة بدفع مقابل الأعمال والخدمات المشمولة بالتأمين.

* مراجع طبية ملزمة

•  أداة أساسية للتحكم الطبي في النفقات الصحية، تحدد من ناحية العلاجات والوصفات الطبية غير الضرورية فيما يتعلق بحالات مرضية معينة ومن ناحية أخرى تواتر الاستخدام لكل مريض لبعض العلاجات والوصفات الطبية

 6- الحماية الاجتماعية

* المعجم

* الحماية الاجتماعية

• الحماية الاجتماعية هي مجموع الأنظمة القانونية للاحتياط الجماعي، التي تهدف إلى حماية الأفراد من المخاطر الاجتماعية التي يمكن ان تقلل أو تلغي قدرتهم على الكسب. وتشمل المخاطر التي تغطيها الحماية الاجتماعية المخاطر الصحية كالمرض والإعاقة وحوادث الشغل والأمراض المهنية والمخاطر المتعلقة بالأمومة والمخاطر المتعلقة بالشيخوخة والفقر...
• مدلول "الحماية الاجتماعية" بحسب قانون إطار رقم 09.21 المتعلق بالحماية الاجتماعية: تشمل الحماية الاجتماعية في مدلول القانون إطار رقم 09.21 ما يلي:
  -    الحماية من مخاطر المرض
  -    الحماية من المخاطر المرتبطة بالطفولة 
  -    الحماية من المخاطر المرتبطة بالشيخوخة
  -    الحماية من مخاطر فقدان الشغل

* تعميم الحماية الاجتماعية

•  توسيع الحماية الاجتماعية لتشمل الأشخاص الذين لا يتوفرون عليها وذلك بهدف التقليص من الفقر ومحاربة الهشاشة. 

* الاحتياط الاجتماعي

• مخططات الادخار الجماعي التي تمنح للأفراد أو الأسر القدرة المالية على مواجهة عواقب المخاطر الاجتماعية سواء تعلقت بنقص الموارد أو بزيادة الإنفاق.

* تأمين إجباري عن المرض 

• وسيلة لتمويل العلاجات الصحية اعتمادا على مبادئ وتقنيات التأمين الاجتماعي القائم على مبدأ مساهمة المؤمن في التمويل عن طريق أداء واجب الاشتراك ومبدأ تقاسم المخاطر على مستوى فئة اجتماعية معينة -مع انحصار دور الدولة مبدئيا في قيامها بأداء حصتها كمشغل-. وهو نظام لا يهدف إلى تحقيق الربح.
• أُحدِث نظام التأمين الإجباري عن المرض في المغرب بموجب مدونة التغطية الصحية الأساسية سنة 2002، وهو نظام قائم على مبادئ وتقنيات التأمين الاجتماعي لفائدة الأشخاص المزاولين لنضاط يدر عليهم دخلا والمستفيدين من المعاشات وقدماء المقاومين وأعضاء جيش التحرير والطلبة. 
  يضمن هذا النظام للمؤمنين ولذوي حقوقهم عند الاقتضاء تغطية للمخاطر ومصاريف الخدمات الطبية الناجمة عن مرض أو حادثة أو ولادة أو تأهيل طبي عضوي أو وظيفي.

* تعميم التأمين الاجباري الأساسي عن المرض

•  توسيع الاستفادة من التأمين الاجباري الأساسي عن المرض ليشمل الفئات المعوزة المستفيدة من نظام المساعدة الطبية، مع التنزيل التام للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بفئات المهنيين والعمال المستقلين والأشخاص غير الأجراء الذين يزاولون نشاطا خاصا، ليشمل كل الفئات المعنية. (القانون إطار رقم 09.21)

* تدبير المخاطر

•  النهج المتبع من أجل معرفة وتحديد المخاطر المحتملة وكيفية التنبؤ بتطورها، من أجل اتخاذ التدابير الوقائية والرقابية المناسبة.

* تضامن

•  التضامن في التأمين عن المرض هو المساهمة حسب المداخيل والاستفادة من العلاج وفق الاحتياج واسترجاع المصاريف حسب التعريفات المتفق عليها. يمارس التضامن بين ذوي الدخل المرتفع وذوي الدخل المنخفض، وبين الأصحاء والمرضى، وبين النشيطين والمتقاعدين، وأخيراً بين الأجيال.

* تغطية صحية شاملة

•  تغطية صحية يحصل في ظلها جميع الأفراد والمجتمعات على الخدمات الصحية التي يحتاجون إليها دون التعرض لضائقة مالية جراء ذلك. وهي تشمل المجموعة الكاملة من الخدمات الصحية الضرورية والجيدة، ابتداء من تعزيز الصحة إلى الوقاية والعلاج والتأهيل والرعاية الملطفة. (تعريف منظمة الصحة العالمية)

* تقاسم المخاطر

•  هو مبدأ يشكّل الأساس الذي يقوم عليه نشاط التأمين. يتمثل في تجميع المخاطر وتقاسم تكاليفها بين المؤمنين، وذلك عبر جمع الأموال اللازمة لعلاج تلك الأمراض أو الإصابات، ثم توزيعها على الأفراد حسب حاجتهم للعلاج، وهذا يضمن وصول الرعاية الصحية إلى كل من يحتاجها مقابل مبلغ ثابت يدفعه جميع الأفراد المشتركين في التأمين.

* حرف مفتاح 

•  معامل يميز نوع الفعل الطبي المنجز من طرف منتج العلاج يضعه على ورقة العلاج. 

7- النظام الصحي 

* المعجم

* منظومة صحية وطنية 

•  مجموع المؤسسات والهيئات والأعمال والموارد المرصودة لها، المتدخلة في مجال حفظ الصحة سواء في القطاع العام أو الخاص على الصعيد الوطني والجهوي والمنظمة لتحقيق أهداف الدولة في المجال الصحي.   

رقمنة المنظومة الصحية

• اعتماد منظومة معلوماتية صحية وطنية مندمجة يتم في إطارها جمع ومعالجة كل المعطيات المتعلقة بالمؤسسات الصحية العامة والخاصة وبأنشطتها وبمواردها

اعتماد المؤسسات الصحية 

• نظام تقييم مستقل لجودة وخدمات المؤسسات الصحية لضمان التحسين المستمر لجودة وسلامة العلاجات، على أساس مؤشرات ومعايير ومرجعيات وطنية يتم تحديدها من قبل "الهيئة العليا للصحة".

* جودة العلاج

•  قدرة الخدمات الصحية على بلوغ المستوى الذي تزيد فيه أرجحية تحقيق النتائج الصحية المرغوبة. وتُقاس جودة العلاج انطلاقا من مؤشرات تركيبية مثل معدل الوفيات أو معدل البقاء على قيد الحياة، وأيضًا من خلال المعايير المتعلقة بسلامة العلاج وإمكانية الوصول إليه وفعاليته التي تقاس وفق معيار "النتائج مقابل الكلفة". بالإضافة إلى جودة العلاج نجد:
  •    جودة المنتجات من خلال آليات تنظيمية تقنن عرضها في السوق.
  •    جودة الممارسات التي تتمظهر من خلال متطلبات التكوين الطبي وتقييم الممارسات المهنية الطبية واتفاقيات الممارسات الجيدة والمراجع الصحية التي تقود إلى وضع البروتوكولات العلاجية.
  •    جودة البنيات الصحية، والتي تقاس بالأحداث غير المرغوب فيها مثل عدوى المستشفيات أو المضاعفات الجراحية أو الوصفات الطبية غير الملائمة.
  •    جودة مسار العلاج التي تقاس أساسا بدرجة التكامل بين الفاعلين في إطار عملية "تحمل للعلاج" منسق لها.

* التحكم الطبي في نفقات العلاج

• آلية لضبط النفقات الصحية تقوم على الجهد الجماعي لتعزيز جودة وكفاءة العلاج من خلال الاستخدام السليم للعلاج واحترام القوانين الجاري بها العمل.
•  يتطلب كسب هذا الرهان مساءلة جميع الفاعلين داخل النظام الصحي: المؤمن ومنتجو العلاج والتأمين الصحي.

* خريطة صحية 

•  خريطة تحدد مكونات عرض العلاجات على المستوى الوطني والجهوي ولاسيما أنواع البنيات التحتية والمنشآت الصحية، وكذا معايير وكيفيات إحداثها مجاليا. ويتم إعدادها استنادا إلى التحليل الشامل لعرض العلاجات الموجود وبناء على المعطيات الجغرافية والديمغرافية والوبائية مع أخذ التطور التكنولوجي الطبي بعين الاعتبار

* دفتر صحي

•   أداة مهمة من أجل التحكم الطبي في نفقات العلاجات وجودتها. يسمح لمنتجي العلاج بمتابعة أفضل للمريض بفضل الولوج الموحد إلى المعلومات حول تاريخ وضعه الصحي، مما يساعد على الحد من العلاجات غير الضرورية أو غير المناسبة

* حكامة/حوكمة

• نظام فعال ومتكامل مدعوم بقوانين وسياسات وقيم لضمان الإدارة الرشيدة للموارد وصحة وسلامة الإجراءات والقدرات في كافة نواحي العمل المؤسساتي. (تعريف تتبناه منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية)

* رعاية صحية علاجية

•   خدمات صحية تستهدف علاج المرض

* رعاية ملطفة أو تسكينية 

•  الخدمات الطبية والنفسية المقدمة للمرضى عندما لا تستجيب حالتهم الصحية للرعاية الصحية العلاجية

* عرض العلاجات

•  مجموع ما يتوفر عليه قطاع الصحة من موارد بشرية وبنيات تحتية وكل المنشآت الصحية الأخرى الثابتة أو المتنقلة وكذا الوسائل المسخرة لتقديم العلاجات والخدمات الصحية

* قطاع العلاج 

• قطاع عمومي أو خاص أو قطاع تعاضدي أو بالخارج.

* مجموعات صحية

• مؤسسات عمومية تتولى على الصعيد الجهوي تنفيذ سياسة الدولة في مجال الصحة. بحيث تضم كل مجموعة جميع المؤسسات الصحية التابعة للقطاع العام المتواجدة داخل دائرة نفوذها الترابي

* مصحة

•  كل مؤسسة صحية خاصة تهدف إلى تقديم خدمات التشخيص والعلاج للمرضى والجرحى وللنساء الحوامل في إطار الاستشفاء طوال المدة التي تستدعيها حالتهم الصحية، و/أو تقوم بتقديم خدمات تتعلق بإعادة تأهيلهم.

* المصنف العام للأعمال المهنية

• هو نظام تصنيف للأعمال الطبية وشبه الطبية يحدد بموجب نص تنظيمي، يعتمد في تحديد وحساب تعريفة الأعمال والعلاجات الطبية المقدمة، بحيث يحدد "حروفا مفاتيح" يرمز بها للتدخلات الطبية وتكون هذه الحروف المفاتيح مقترنة بتسعيرة تحدد قيمة التدخل وكلفته المالية.
• مثلا نجد تصنيف الولادة القيصرية داخل المصنف العام للأعمال الطبية هو"k100" وقيمة k حسب الاتفاقية الوطنية هي 80 درهما، ومعنى ذلك أن المبلغ الإجمالي لكلفة إجراء هذه العملية هي 100 ضرب 80 أي 8000 درهم.   

* مصنف الأعمال البيولوجية الطبية 

• نظام تصنيف الأعمال المهنية التي يمكن للإحيائيين ممارستها مع تسعيراتها. يحدد بنص تنظيمي بعد استطلاع رأي مجالس الهيئات المعنية، ويجب تحيينها دوريا لمواكبة تطور أعمال وتقنيات البيولوجيا الطبية.

* مكان تلقي العلاج

•  يحدد مكان تلقي العلاج نوعيته، فهو إما علاج خارجي أو علاج استشفائي:

- علاج خارجي: علاج قدم داخل عيادة طبية أو مستوصف أو مركز صحي أو في إطار الاستشارات الخارجية للمؤسسة الصحية العمومية أو الخاصة.

- علاج استشفائي: علاج يستلزم الإقامة لمدة 24 ساعة أو أكثر في مؤسسة صحية عمومية أو خاصة.

* الهيئة العليا للصحة 

• هيئة تتولى التأطير التقني للتأمين الإجباري عن المرض وتقييم جودة خدمات المؤسسات الصحية وإبداء الرأي في السياسات العمومية في ميدان الصحة

* تصنيف مشترك للأعمال الطبية

• قائمة من التسميات المشفرة التي تصف الأعمال الطبية وشبه الطبية، بحيث يسند لكل تسمية رمز محدد للإشارة إلى تنفيذ العمل الطبي المقابل له من طرف مهنيي الصحة

* الولوج للعلاجات 

•  إمكانية استفادة كل شخص من تلقي العلاج الضروري، ويعد بمثابة حق دستوري بموجب الدستور المغربي لسنة 2011.

*  طاقة سريرية 

• مجموع الأَسِرَّة المتوفرة في مؤسسة العلاج لاستقبال المرضى

* طب عن بعد

•  يتمثل في الاستعمال عن بعد للتكنولوجيات الحديثة في الإعلام والاتصال أثناء مزاولة الطب، يربط بين مهني أو مجموعة من مهنيي الصحة يكون من بينهم وجوبا طبيب أو بين هؤلاء وبين المريض، وعند الاقتضاء، بين هؤلاء ومهنيين آخرين يقدمون علاجات للمريض تحت مسؤولية طبيبه المعالج. يمكِّن من وضع تشخيص أو طلب رأي متخصص أو التحضير لقرار علاجي أو إنجاز خدمات أو أعمال علاجية أو تتبع حالات المرضى أو التأطير والتكوين السريري لمهنيي الصحة.

* مستشفى النهار 

•  الخدمات الصحية والاستشفائية داخل مؤسسة العلاج التي يمكن تقديمها خلال النهار دون إقامة، إذا كانت الحالة الصحية للمريض تسمح بذلك.

* مستوى الاستهلاك الطبي

•  نسبة استهلاك الخدمات الطبية والعلاجية.

* وقاية

•  تشمل الإجراءات التي تستند إلى المعلومات أو التوعية أو الفحوصات المبكرة من أجل تجنب و / أو تأخير ظهور الأعراض الهامة للتدهور الجسدي أو العقلي.

* نفقات صحية كارثية

• تصبح النفقات الصحية كارثية -حسب منظمة الصحة العالمية- حين يتجاوز الإنفاق المباشر للأسرة الحصة المحددة مسبقًا من ميزانيتها الصحية. وهذا يعني أنها لم تعد قادرة على تلبية احتياجاتها الأساسية الأخرى.

8-المنتجات الصحية

* المعجم

* التسمية المتعارف عليها دوليا

• تسمية علمية تطلق على دواء معين متعارف عليها دوليا وموصى بها من لدن المنظمة العالمية للصحة. تعبر عن اسم المادة الفعَّالة التي يتكون منها الدواء.

* إذن بالعرض في السوق

•  هو ترخيص ببيع الدواء بعد خضوعه مسبقا لتجربة خاصة ترمي إلى بيان فعاليته وضمان عدم ضرره حين استعماله في ظروف عادية وتوضيح منفعته العلاجية وتحديد التكافؤ الحيوي عندما يتعلق الأمر بدواء جنيس

* الخدمة الطبية المسداة

• مقياس لفعالية وفائدة الأدوية، يأخذ بعين الاعتبار عدة جوانب، من جهة "خطورة المرض" الذي يعالجه الدواء موضع التقييم، ومن جهة ثانية "البيانات الخاصة بالدواء نفسه" (الفعالية، الآثار الجانبية، وجود بدائل علاجية، أهمية العلاج بالنسبة للصحة العامة وما إلى ذلك...).
• انطلاقا من هذا التقييم يتم تحديد مستوى الخدمة العلاجية التي يقدمها دواء معين (مرتفع أو متوسط أو غير كاف). يمكّن هذا التقييم من تصنيف الدواء ضمن لائحة الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها أو خارجها، كما اعتمدته بعض الدول لتقدير نسبة التعويض عن مصاريف الأدوية، بحيث كلما ارتفعت هذه القيمة كلما زادت نسبة التعويض الذي يمنحه نظام التأمين عن المرض، وكلما انخفضت كلما تدنت نسبة التعويض الذي يضمنه هذا الأخير.

* حق الاستبدال

•  تخويل الصيدلي إمكانية استبدال الدواء الذي وصفه الطبيب في الوصفة الطبية بدواء آخر.

* الدواء الجنيس

•   نسخة من الدواء الأصلي الذي انتهت صلاحية براءة الاختراع التي تحمي إنتاجه. يعتبر الدواء الجنيس مستحضرا له نفس التركيبة النوعية والكمية من المواد الفاعلة التي يتكون منها المستحضر المرجعي ونفس الشكل الصيدلي والذي ثبت تكافؤه الحيوي مع هذا الأخير من خلال دراسات التوافر الحيوي

* الرمز الشريطي 

•  رمز يوجد على علبة الدواء يدوَّن عليه سعر بيع الدواء للعموم، يمكّن الهيئة المؤمنة من سرعة التعرف على الدواء، ويسهّل معالجة ملفات المرض وطلبات التحمل والتعويض، مما يسمح بتقليص آجال إرجاع المصاريف والأداء

* سياسة دوائية

•  السياسة التي تضعها الدولة بهدف ضمان وفرة الدواء وتحسين جودته وتخفيض ثمنه

* المعادلة البيولوجية 

• شهادة تمنح للدواء الجنيس تشهد بكونه يعادل الدواء الأصلي بيولوجيا، أي أن له نفس سرعة الامتصاص ونفس التأثير على الجسم ونفس الآثار الجانبية.

* نشرة الدواء

•  ورقة معلومات أساسية مصاحبة للدواء وموجهة لمستعمله

* مستلزم طبي 

• كل أداة أو جهاز أو معدات أو مادة أو منتوج أو أي عنصر آخر يستعمل منفردا أو بمعية عناصر أخرى بما في ذلك التوابع والبرامج المعلوماتية التي تتدخل في تشغيله، والمخصص من طرف الصانع للاستعمال لدى الإنسان لأغراض طبية أو جراحية، والذي لا يمكن الحصول على مفعوله الأساسي بوسائل دوائية أو مناعية أو أيضية، ولكن يمكن دعم وظيفته بمثل هذه الوسائل.