يعوض التأمين الإجباري عن المرض الخاص بالطلبة عن  مصاريف الزيارات أو الاستشارات الطبية لدى الأطباء العامين والاختصاصيين.

الأساس القانوني

•  يعوض الصندوق عن استشارة أو زيارة الطبيب العام أو الاختصاصي طبقا للمادة 7 من القانون 00-65
•  يتم تحديد التعريفة انطلاقا من الاتفاقيات الوطنية الموقعة بين الأجهزة المدبرة ومنتجي العلاجات.

1- نسبة التعويض 

يعوض التأمين الإجباري عن المرض الخاص بالطلبة عن هذه الخدمة بنسبة 80% من التعريفة الوطنية المرجعية (المادة الأولى من المرسوم 736-05-2). اضغط على الصور للاطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة وللتعرف على نسب التغطية المعتمدة،

2- الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف طلب التعويض

ينبغي أن يضم ملف طلب التعويض الوثائق التالية:

•   ورقة العلاج  تحمل هوية المؤمن وتوقيعه، إضافة لهوية الطبيب المعالج ورمزه الاستدلالي الوطني وأتعابه عند الاقتضاء
•   الوصفة الطبية  تحمل اسم الطبيب المعالج، وتخصصه وعنوانه وتاريخ الفحص و توقيعه و ختمه و طبيعة العلاج الموصوف و مدة العلاج .

- أجل ومكان وضع ملف طلب التعويض وأجل التعويض عنه

•   يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض 60 يوما بعد تاريخ استشارة الطبيب أو زيارته، كما هو مدون على ورقة العلاج. 
•   في حالة وصف الطبيب لعلاج متواصل، فيجب إيداع الملف 60 يوما بعد انتهاء مدة العلاج.
•   ينبغي توجيه طلب التعويض (ملف المرض) للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي ص -ب 209 الرباط
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما حسب مقتضيات القانون 19-55

- معلومات إضافية

حسب المادة 8 من القانون 00-65 : "تستثنى من نطاق الخدمات التي يضمنها التأمين الإجباري الأساسي عن المرض عمليات الجراحة التجميلية والعلاج بالحامات والوخز بالإبر والميزوتيرابيا والعلاج بمياه البحر والطب التجانسي والخدمات المقدمة في إطار ما يسمى بالطب الهادئ".

يتم التعويض عن الأدوية المقبول تغطيتها من طرف نظام التأمين الإجباري عن المرض بشرط أن تكون مدرجة ضمن لائحة الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها الصادرة وفق قرار وزير الصحة.

الأساس القانوني

• أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها ضمن سلة العلاجات المضمونة للمستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض
• حدد قرار لوزير الصحة لائحة الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها بعد استشارة الوكالة الوطنية للتأمين الصحي (المادة 8 من المرسوم 2.05.733) ويعتمد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي هذه اللائحة كأساس للتعويض عن الأدوية على أساس سعرها العمومي للبيع (ثمن الصيدليات) وعلى أساس سعر الدواء الجنيس إذا كان متوفرا
• يستند التعويض على أساس سعر الدواء الجنيس على المادة 8 من المرسوم رقم 733-05-2

1- نسب التعويض

حسب المادة الأولى من المرسوم رقم 736-05-2، فإن نسب التعويض المطبقة على الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها هي كالتالي:

•  الأدوية العادية والمقبول إرجاع مصاريفها : 70% من السعر العمومي للدواء على أساس سعر الدواء الجنيس إذا كان متوفرا 

•  الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها والمتعلقة بالأمراض المزمنة أو المكلفة : 100% من السعر العمومي للدواء على أساس سعر الدواء الجنيس إذا كان متوفرا. ويجب أن يكون المستفيد حاصلا على شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتقه

اضغط على الصورة للاطلاع على الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها وأساس التعويض عنها وتلك التي يمكن طلب تحملها لدى الصيادلة :

2- الاستفادة من الخدمة – العلاجات العادية

- تكوين ملف طلب التعويض

يتكون ملف التعويض عن الأدوية من الوثائق التالية:

•   ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة تضم الرمز الاستدلالي للطبيب والصيدلي بالإضافة إلى توقيعهم وختمهم وإجمالي مصاريف الأدوية (بالنسبة للصيدلي) 
•   الوصفة الطبية للطبيب المعالج باسم المريض مختومة وموقعة ومؤرخة،  تحمل أسماء الادوية الموصوفة و عدد الجرعات المقررة وعدد علب الأدوية و/ أو مدة العلاج. ويجب أن يضع الصيدلي بدوره ختمه وتوقيعه على الوصفة الطبية وتتم مراقبة موافقة الجرعات الموصوفة لمدة العلاج (تجدر الإشارة الى ان التعويض عن الادوية يتم باحتساب الجرعات المحددة مقارنة بمدة العلاج الموصوف)
•   الأرقام التسلسلية للأدوية وفي حالة غيابها، فيجب الإدلاء بعلبة الدواء
•   فاتورة وتقرير طبي للاستشفاء في حالة الاستفادة من أدوية في إطار الاستشفاء

أنظر: (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- الأدوية المتعلقة بالأمراض المزمنة والمكلفة

من أجل الاستفادة من التعويض عن مصاريف الأدوية المقبول ارجاع مصاريفها بنسبة 100%، يجب على المؤمن التصريح لمصالح الصندوق بإصابته بمرض مزمن أو مكلف والحصول على شهادة تسمى "شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن".

تذكير: يستفيد الطالب المؤمن من نسبة للتعويض محددة في 100% من الثمن العمومي لبيع الدواء المقبول إرجاع مصاريفه وعلى أساس ثمن الدواء الجنيس إذا كان متوفرا

- أجل إيداع الملف والتعويض عنه

•    يتوفر الطالب / المتدرب المؤمن على أجل 60 يوما لإرسال أو إيداع ملف التعويض يحتسب ابتداء من تاريخ اقتناء الأدوية إذا لم تحدد الوصفة أي مدة للعلاج. أما إذا وصف الطبيب للمؤمن أدوية تؤخذ خلال مدة معينة، فإن أجل إرسال أو إيداع ملف التعويض هو 60 يوما ابتداء من تاريخ انتهاء مدة العلاج المحددة في الوصفة الطبية. ويتم وضع الملف لدى الصندوق أو إرساله على عنوانه البريدي ص ب 209 الرباط.
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي 104 دواء مكلفا مباشرة لدى الصيدليات المتعاقد معها طبقا لاتفاقية وطنية تم التوقيع عليها بين الأجهزة المدبرة للتأمين الإجباري عن المرض والصيدلانيين تحت إشراف وزارة الصحة والوكالة الوطنية للتأمين الصحي. كما يتحمل مصاريف الأدوية المكلفة لدى مراكز السرطان والمراكز الاستشفائية الجامعية والمستشفيات العمومية ويمنح الموافقة على التعويض بالنسبة لعدد من الأدوية المكلفة.

1- تحمل 104 دواء لدى الصيدليات

يستفيد من تحمل 104 دواء مكلف لدى الصيدليات المؤمنون وذوو حقوقهم ممن يعانون من مرض مزمن أو مكلف وحصلوا بشأنه على شهادة الموافقة على الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن التي تمنحها المراقبة الطبية للصندوق. (إضغط على الرابط للتعرف على مسطرة الحصول على هذه الموافقة).

ويشترط للاستفادة من هذه الخدمة أولا أن تكون الصيدلية متعاقد معها في إطار الثالث المؤدي وأن يهم الدواء المكلف المرض المزمن أو المكلف الذي يعاني منه المستفيد. ويجب على المؤمن ربط الاتصال بالصيدلية المتعاقد معها التي تعبأ له طلب التحمل الموجه للصندوق. وبعد الحصول على الموافقة يمكن اقتناء الأدوية المكلفة وأداء الفرق في حالات قليلة.

وقد طور الصندوق خدمة إلكترونية تمكن من التعرف على قائمة الأدوية المكلفة التي يمكن الاستفادة من تحملها لدى الصيدليات وسعرها العمومي للبيع والفارق الذي يجب أن يؤديه المؤمن بخصوص البعض منها والمرض المزمن المخصص للدواء المعني ولائحة الوثائق الضرورية

الوثائق الضرورية لطلب التحمل لدى الصيدليات

•    نسخة من شهادة الموافقة على الاعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن والتي تؤكد إصابة المعني بمرض مزمن أو مكلف
•   طلب التحمل يعبئه الصيدلي يتضمن رمزه الاستدلالي وختمه وتوقيعه 
•   نسخة من الوصفة الطبية تحمل الرمز الاستدلالي للطبيب المعالج
•   تقرير طبي مفصل ينجزه الطبيب
•   الفحوصات التكميلية التي تبرر وصف الدواء المكلف

2-  التعويض أو تحمل أدوية السرطان لدى مراكز السرطان الخاصة

يستفيد المؤمن من تحمل أدوية السرطان على مستوى مراكز السرطان بنسبة 100 %من ثمن المستشفى على أساس لائحة من أدوية السرطان. وفي حالة عدم الاستفادة من التحمل، فيجب إيداع ملف لطلب التعويض لدى الصندوق.

الوثائق الضرورية لطلب التحمل

•    ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة موقعة ومختومة وتحمل الرقم الوطني الاستدلالي للطبيب الممارس 
•   فاتورة أصلية مؤرخة ومختومة من طرف مركز السرطان
•   الوصفة الطبية المفصلة للطبيب المعالج 
• التقرير الطبي الذي يحدد البروتوكول العلاجي 
•   نتائج التشخيص التي تبرر وصف أدوية السرطان
•  الرقم التسلسلي للأدوية، وفي حالة غياب هذا الرقم، يجب الإدلاء بعلبة الدواء

أنظر :  (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- أدوية السرطان بالقطاع العام

يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل لائحة من الأدوية المكلفة المخصصة لعلاج السرطان على صعيد المراكز الاستشفائية الجامعية والمراكز الاستشفائية الجهوية.

3- أدوية تخضع للموافقة على التعويض

تخضع لائحة من الأدوية المكلفة لمسطرة الموافقة على التعويض. وعلى المؤمن تقديم ملف لمصالح الصندوق المركزية أو الجهوية قصد الحصول على هذه الموافقة قبل اقتناء الدواء، مع توفير الوثائق التالية:

•   ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة
•  الوصفة الطبية مؤرخة ومختومة وموقعة من طرف الطبيب المعالج
•  نسخة من التقارير الطبية ونتائج التشخيص الإضافي التي تم إنجازها وكل وثيقة يمكن أن تبرر وصف الأدوية المكلفة

وبعد الحصول على الموافقة المسبقة التي يمنحها الصندوق، يمكن للمؤمن اقتناء الأدوية من الصيدليات ووضع ملف طلب للتعويض متضمنا للموافقة المسبقة الأصلية

- إيداع الملفات والتعويض عنها

•  يجب وضع الملف على صعيد الصندوق (مديرية المراقبة الطبية أو المندوبيات الجهوية للصندوق)

•  يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

 يتم التعويض عن مصاريف التحاليل البيولوجية في إطار الخدمات التي يقدمها نظام التأمين الإجباري عن المرض شريطة ان تكون ضمن مصنف أعمال التحاليل البيولوجية.

الأساس القانوني

•   يتم التعويض عن مصاريف التحاليل البيولوجية طبقا لمقتضيات المادة 7 من القانون 00-65 والمادة 1 من المرسوم رقم 736-05-2
•   يتم التعويض عن ثمن التحاليل البيولوجية لكشف واختبار فيروس كورونا 19على أساس قرار  وزير الاقتصاد والمالية رقم 21-2385 
•   يتوقف التعويض عن التحاليل البيولوجية على إدراجها في مصنف أعمال التحاليل البيولوجية الصادر بقرار وزير الصحة (القرار رقم 1796-03 بتاريخ 21 يوليوز 2005 والقرار رقم 827-12 بتاريخ فاتح مارس 2012). 

1- نسبة التعويض

يعوض الصندوق عن مصاريف التحاليل البيولوجية بنسبة 80% على أساس التعريفة الوطنية المرجعية، كما يتحمل تكاليف التحاليل البيولوجية بنسبة 90 % من التعريفة الوطنية المرجعية إذا تم إجراؤها في إطار الاستشفاء بالقطاع الخاص و100% من التعريفة الوطنية المرجعية إذا تم إجراؤها في إطار استشفاء بالقطاع العام (المركز الاستشفائي الجامعي أو المستشفيات العمومية)

اضغط على الصورة للاطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة للتحاليل البيولوجية :

2-الاستفادة من التعويض 

- تكوين ملف طلب الاستفادة من التعويض

يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض لدى الصندوق يضم الوثائق التالية:

•   ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وتضم هوية المختبر ورقمه الاستدلالي الوطني وتوقيع الإحيائي وختمه وتاريخ الاستفادة من الخدمة
•   الوصفة الطبية للطبيب المعالج مؤرخة وموقعة ومختومة من طرفه وتضم التحاليل البيولوجية التي وصفها للمريض واسم المستفيد.
•   فاتورة أصلية مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل اسم المستفيد وأيضا ختم المختبر والرمز الضريبي IF والرمز الموحد للمقاولة ICE 
•   وصل الأداء في حالة الاستفادة من هذه الخدمة لدى القطاع العام.

أنظر :  (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- أجل إيداع ملف التعويض لدى الصندوق والتعويض عنه

•   يتوفر المؤمن على 60 يوما لإرسال أو إيداع ملف التعويض لدى الصندوق تحتسب ابتداء من إجراء التحاليل
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

3- تحمل التحاليل البيولوجية

يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل التحاليل البيولوجية في القطاع العام إذا فاق ثمن الفاتورة 200 درهم،(كل الخدمات المعنية) حسب نسب التعويض المحددة. بعض أعمال البيولوجيا الطبية يتم تحملها على مستوى معهد باستور، للمزيد من المعلومات المرجو التواصل مع المؤسسات المعنية.

- أجل ومكان إيداع طلبات التحمل : 

 في القطاع العام وعلى مستوى معهد باستور، لا يحتاج المؤمن طلب التحمل ويكون في هذه الحالة في تواصل مباشر مع منتج العلاج الذي يقدم للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي فاتورة الأعمال الطبية المتعلقة بالتحاليل البيولوجية التي تم إجراؤها.

يتم التعويض عن مصاريف الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية في إطار نظام التأمين الإجباري عن المرض شريطة أن تكون متضمنة في المصنف العام للأعمال المهنية. 

الأساس القانوني

• أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 هذه الخدمة ضمن سلة العلاجات المضمونة للمستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض.
• يقوم الصندوق بالتعويض عن مصاريف الاستكشافات والفحوصات الإشعاعية والتصوير الطبي المدرجة في المصنف العام للأعمال المهنية الصادر بقرار لوزير الصحة رقم 27-06-177 بتاريخ 27 يناير 2006.

1- نسبة التعويض

يتم التعويض عن الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والاستكشافات الوظيفية على أساس نسبة 80% من التعريفة الوطنية المرجعية. ولا تتغير هذه النسبة سواء تم القيام بهذه الأعمال الطبية في إطار العلاجات العادية أو في إطار التحملات، إلا إذا تمت الاستفادة منها في إطار الاستشفاء. في هذه الحالة، تتراوح التغطية بين نسبة 90 % من التعريفة الوطنية المرجعية إذا تم إجراؤها في إطار استشفاء بالقطاع الخاص و100% من التعريفة الوطنية المرجعية إذا تم إجراؤها في إطار استشفاء بالقطاع العام.

ويتم تحمل بعض أعمال الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية على أساس مبالغ جزافية حددتها الاتفاقيات الوطنية الموقعة بين الأجهزة المدبرة ومنتجي العلاجات تحت إشراف وزارة الصحة.

اضغط على الصورة للاطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة أو للتعرف على نسب التغطية المعتمدة:

2- الاستفادة من التعويض

- طلب الاستفادة من التعويض

يجب إرسال أو إيداع ملف التعويض (ملف المرض) يضم الوثائق التالية :

•   ورقة العلاج مؤرخة ومعبأة بطريقة سليم وتضم الرقم الاستدلالي لمركز الأشعة وتوقيع وختم الطبيب (كيفية تعبئة أوراق العلاج)
•   الوصفة الطبية للطبيب المعالج تضم الفحوصات الإشعاعية أو الفحوصات الطبية المصورة أوالفحوص الوظيفية
•   فاتورة أصلية تحمل اسم المستفيد، مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل ختم المركز والرمز الضريبي IF والرمز الموحد للمقاولة ICE
•   وصل الأداء إذا تمت الاستفادة على صعيد مؤسسة استشفائية عمومية

- أجل إيداع ملف التعويض لدى الصندوق

يتوفر المؤمن على 60 يوما لإرسال أو إيداع ملف التعويض تحتسب ابتداء من تاريخ إجراء الفحص أو الاستكشاف أو التصوير الطبي. 

- أجل التعويض

يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

3- تحمل أعمال الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية

يمكن للطالب أو المتدرب المؤمن الاستفادة من تحمل بعض الفحوص الإشعاعية والكشوفات الوظيفية (IRM/TDM) على صعيد القطاع العام بشرط أن تفوق الفاتورة 200 درهم، كما يمكنه الاستفادة من التحمل على صعيد مستشفى الشيخ زايد ومؤسسة الحسن الثاني. كما يمكنه أيضا الاستفادة من تحمل الليزر وفحص شبكة العين angiographie rétinienne لدى بعض أطباء العيون المدرجين في إطار الثالث المؤدي وتطبق نسبة 80% على هذه الخدمات.

ويستفيد المؤمن من تحمل هذه الخدمات إذا كانت في إطار الاستشفاء بنسبة 100% بالقطاع العمومي و90% بالقطاع الخاص على أساس التعريفة الوطنية المرجعية.

في حالة الاستشفاء بالقطاع العمومي، فليس هناك أي مسطرة لطلب التحمل. وعند طلب أي مؤسسة استشفائية خاصة تحمل الخدمات، فإن العلاقة تكون منحصرة بين الصندوق والمؤسسة ولا يكون على المؤمن سوى الإدلاء ببطاقة تعريفه الوطنية وأداء الفارق عند الاقتضاء.

يتم التعويض عن مصاريف الاستشارة الطبية وعلاجات الأسنان والتدخلات الجراحية وأجهزة تعويض الأسنان، في إطار التأمين الإجباري عن المرض.

الأساس القانوني

•  تدرج المادة 7 من القانون 00-65 علاجات الفم والأسنان ضمن الخدمات التي يتم تحملها أو التعويض عن مصاريفها في إطار نظام التأمين الإجباري عن المرض، 
• يحدد المرسوم رقم 736-05-2، نسبة التعويض المعتمدة لهذه الخدمة

1- نسب التعويض

يتم التعويض عن مصاريف الاستشارة الطبية لدى طبيب الأسنان الجراح وجميع الخدمات المتعلقة بعلاجات الفم والأسنان بنسبة 80% على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المحددة. وتخضع بعض علاجات الأسنان للموافقة المسبقة للصندوق.

اضغط على الصور للاطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة وللتعرف على نسب التغطية المعتمدة،

2- الاستفادة من التعويض

- الاستشارة الطبية 

يعوض الصندوق عن الاستشارة الطبية بنسبة 80% من التعريفة المعتمدة (80 درهم) وتتمثل لائحة الوثائق المكونة لملف طلب التعويض عن الاستشارة الطبية فيما يلي:

•   ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات مع تحديد السن موضوع العلاج.
•   في حالة توفر إرشادات للعلاج من طرف الطبيب، يلزم ضمها للوصفة الطبية. وفي حالة غياب الارشادات، ينبغي شرح أسباب الكشف الطبي وتضمينها لوصفة الدواء.

أنظر : (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- العلاجات المحافظة 

تروم هذه العلاجات حماية أنسجة الفم والأسنان والمحافظة على الأسنان، مثال: إزالة الدردي détartrage ومعالجة التسوس)، ويتم توجيه طلبات التعويض عن مصاريف هذا النوع من العلاجات مباشرة إلى التعاضدية التي ينتمي إليها المؤمن مرفقا بالوثائق التالية حسب الحالة :

- الحشو النهائي للأسنان والعناية بالفم والأسنان والعناية باللثة (l’hygiène bucco-dentaire et les soins parodontaux)

• ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.  

- علاج لب الأسنان والقنوات (Soins de la pulpe et des canaux )

• ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.  

• Radiographie rétro-alvéolaire قبل و بعد اجراء العمل الطبي

- Restauration avec ancrage radiculaire  

• ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.  

• Radiographie rétro-alvéolaire قبل و بعد اجراء العمل الطبي

أنظر : (كيفية تعبئة أوراق العلاج)

- العلاجات الجراحية للأسنان

يقصد بالتدخلات الجراحية العمليات التي تجرى على المخاط الفموي واللثة وعمليات الاقتلاع. وإليكم الوثائق التي ينبغي الادلاء بها عند تكوين ملف طلب التعويض:

-  اقتلاعات الاسنان العادية وجراحات اللثة والجراحة ما قبل تثبيت جهاز التعويض(Extractions dentaires (extraction d’une dent à treize dents) et chirurgie pré-prothétique) : ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج.

- الاقتلاعات الجراحية : ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج  + أشعة ما قبل إجراء التدخل الجراحي 

- أعمال أخرى جراحية على مستوى اللثة والأغشية المخاطية  : ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج + أشعة ما قبل إجراء التدخل الجراحي

- جراحات أخرى: ورقة العلاج معبأة بشكل كامل +  التصوير قبل إجراء التدخل الجراحي من أجل علاج كسور procès alvéloaires، وعلاج العظم من كسر كامل، وكشط وإزالة أجزاء العظم المنفصلة نتيجة الحوادث.

- أجهزة تعويض الأسنان

* أجهزة لا تحتاج للموافقة المسبقة للصندوق

- جهاز التعويض الثابت Une couronne jacket cuite ou une couronne provisoire en résine :

•    ورقة العلاج معبأة بشكل كامل 
•   التصوير قبل التدخل الطبي (يجب إجراء التصوير خلال 6 أشهر قبل التدخل) 
•   التصوير ما بعد إجراء التدخل الجراحي (حسب قرار المراقبة الطبية)
•   بالنسبة لباقي أجهزة التعويض الثابتة:ورقة العلاج معبأة بشكل كامل 

* أجهزة تعويض الأسنان تحتاج إلى موافقة مسبقة ضرورية من طرف الصندوق

•    الجسور المصنوعة من السيراميك والمعدن ( Les bridges Couronne Céramo-Métallique ) والتي يتجاوز عدد عناصرها 3 : طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم إجراؤه قبل 6 أشهر.
•    تجديد هذه الجسور بعد انقضاء خمس سنوات: طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم إجراؤه قبل 6 أشهر + تقرير طبي يبين سبب التجديد
•   تركيبات الأسنان (stellites) التي تضم أقل من 4 أسنان أو أكثر من 10 أسنان : طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم إجراؤه قبل 6 أشهر.

للحصول على الموافقة المسبقة، ينبغي إيداع ملف الطلب لدى الصندوق.

- إيداع ملفات علاج الأسنان لدى الصندوق وأجل التعويض عنها

•    يجب إرسال أو إيداع ملفات التعويض الخاصة بعلاجات الأسنان خلال أجل أقصاه 60 يوما الموالية للاستفادة من أول عمل طبي. 
•    يبلغ الأجل الأقصى للتعويض عن مصاريف الخدمات 60 يوما ابتداء من تاريخ الإيداع لدى الصندوق.
•   يجب إيداع ملف طلب الموافقة المسبقة لدى الصندوق وبعد الحصول على الموافقة والاستفادة من الخدمات، يجب إيداع طلب التعويض لدى الصندوق أيضا.

يتم التعويض عن مصاريف الأجهزة والمستلزمات الطبية في إطار الخدمات التي يقدمها نظام التأمين الإجباري عن المرض الخاص بالطلبة على أساس مبالغ جزافية محددة بقرار لوزير الصحة. بعض هذه المستلزمات تتطلب موافقة مسبقة من الصندوق قبل اقتنائها.

الأساس القانوني

•  أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 هذه الخدمة ضمن سلة العلاجات المضمونة للمستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض.
•  حدد القرار رقم 08-2314 لوزير الصحة الصادر بتاريخ 25 دجنبر 2008 التعريفة الوطنية المرجعية للتعويض أو تحمل الأجهزة والمستلزمات الطبية في إطار التأمين الإجباري عن المرض.
•  حدد قرار لوزير الصحة رقم 08-2315 صدر بتاريخ 5 شتنبر 2005، لائحة المستلزمات الطبية المقبول التعويض عنها. هذه اللائحة هي التي يعتمدها الصندوق للتعويض عن نفقات المستلزمات الطبية.
•  حدد قرار لوزير الصحة رقم 15-3207 الصادر في 23 شتنبر 2015 التعريفة الوطنية المرجعية للتعويض أو تحمل الأجهزة والمستلزمات الطبية في إطار التأمين الإجباري عن المرض.

1- نسبة التعويض

يعوض الصندوق عن نفقات المستلزمات والأجهزة الطبية بنسبة 100% من المبلغ الجزافي المحدد لكل مستلزم طبي مقبول إرجاع مصاريفه بناء على قرار وزير الصحة. فإذا كان ثمن اقتناء المستلزم أقل من الثمن المحدد من طرف وزير الصحة، فإن الصندوق يعتمد ثمن اقتناءه كأساس للتعويض. أما إذا فاق ثمن المستلزم ما صدر في قرار وزير الصحة، فإن الصندوق يعتمد الثمن المحدد من طرف وزير الصحة. 

أضغط على الصورة للاطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة :

2- الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف التعويض

ينبغي إيداع ملف التعويض متضمنا للوثائق التالية : 

•    ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وموقعة ومختومة من طرف الطبيب المعالج وتضم رقمه الاستدلالي بالإضافة الى ختم وتوقيع ممون الأجهزة والمستلزمات الطبية
•    الوصفة الطبية للطبيب المعالج تضم توقيعه وختمه، وتحدد الجهاز المعني واسم المستفيد
•   تقرير طبي يحدد نوعية المرض/الإصابة
•   نسخة من التقارير التي تبرر وصف الجهاز الطبي
•   إذا كان الجهاز أو المستلزم الطبي يخضع للموافقة المسبقة، فيجب الإدلاء بتقدير للنفقات 
•   فاتورة أصلية مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل اسم المستفيد وختم الممون والرمز الضريبيIF والرمز الموحد للمقاولة ICE، وثمن الشراء.

أنظر : (كيفية تعبئة ورقة العلاجات)

- بالنسبة للنظارات

يعوض الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي عن النظارات على أساس المبالغ الجزافية التالية :

•   الإطار  : 400 درهم 
•    الزجاج للإبصار عن قرب : 400 درهم
•   الزجاج للإبصار عن بعد : 400 درهم
•   الزجاج للإبصار عن بعد وعن قرب : 800 درهم

يستفيد المؤمن من هذه الخدمة مرة كل سنتين تحتسب من تاريخ الوصفة الطبية (المادة 6 من المرسوم 733-05-2)، ولا يمكن التعويض عن الأضرار التي تلحق النظارات خلال هذه الفترات.

وللاستفادة من التعويض، ينبغي الإدلاء بالوثائق التالية : 

•    الوصفة الطبية التي تحدد قوة الزجاج وطبيعة الإطار ويجب أن تكون موقعة ومختومة من طرف طبيب العيون 
•    الفاتورة الاصلية للمبصاري يجب أن تحدد تاريخ اقتناء النظارات
•    ورقة العلاج.

- أجل إيداع الملف والتعويض 

•   يجب على المؤمن وضع ملف طلب التعويض خلال 60 يوما الموالية لتاريخ اقتناء المستلزم الطبي. ويجب إيداع الملف لدى الصندوق أو إرساله على عنوانه البريدي ص  ب 209 الرباط.
•    يتم إيداع ملف طلب التعويض خلال أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ تحرير الوصفة الطبية بالنسبة للنظارات
•    يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

- أجل تجديد المستلزم الطبي

• حسب المادة 7 من المرسوم 733-05-2 لا يمكن تجديد أي مستلزم طبي إلا بعد مضي سنتين على اقتنائه، باستثناء الحالات التي يتم فيها اثبات أن المستلزم الطبي لم يعد صالحا للاستعمال أو أن الوضعية الصحية للمستفيد قد تغيرت وتبرر ذلك. أما بخصوص أجهزة السمع الالكترونية، فيسمح بتجديدها بعد 5 سنوات. 

• وضع الصندوق حدودا تتراوح بين سنتين و 5 سنوات بالنسبة لتجديد اقتناء بعض الأجهزة الطبية. يمكن الاطلاع على لائحة الأجهزة والمستلزمات الطبية والحدود التي تم وضعها بشأنها في إطار الخدمات الإلكترونية.

3- تحمل المستلزمات الطبية

يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي المستلزمات الطبية مباشرة إذا كانت تدخل في إطار عمليات استشفائية جراحية تقدم منتج العلاج بخصوصها بطلب للتحمل. إذا كان المستلزم غير مدرج في المبلغ الجزافي، فيمكن لمنتج العلاج أن يتقدم للصندوق بطلب تحمل العمل الطبي إضافة للمستلزم، كما يمكنه طلب تحمل العمل الطبي فقط وتكوين ملف طلب التعويض لاحقا من أجل الحصول على تعويض لمصاريف اقتناء لمستلزم الطبي بعد إيداع الملف لدى الصندوق خلال الآجال القانونية (60 يوما).

يستفيد الطالب/المتدرب المؤمن في حالة الاستشفاء، من تغطية تتراوح نسبتها ما بين 90 % في القطاع الخاص، و100% في القطاع العام على أساس التعريفة الوطنية المرجعية، عملا بالاتفاقيات الوطنية الموقعة بين الصندوق ومنتجي العلاج. 

الأساس القانوني

• أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 الاستشفاء والجراحة ضمن سلة العلاجات التي يعوض عنها أو يتحملها التأمين الإجباري عن المرض.
• حدد المصنف العام للأعمال المهنية الصادر في قرار لوزير الصحة لائحة هذه الاستشفاءات والجراحات، فيما تولت الاتفاقية الوطنية الموقعة بين الأجهزة المدبرة للتأمين الإجباري عن المرض ومنتجي العلاجات، تحديد التعريفة الوطنية المرجعية لكل عمل طبي.

1- نسب التغطية

حدد المرسوم رقم 736-05-2 نسب التعويض أو التحمل المطبقة من طرف الصندوق والمحددة كالتالي:

•  100% من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع العام

•  90% من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع الخاص

بعض الخدمات لا يشملها التحمل مثل: الغرفة الفردية-غسل الملابس، المرافق، الخ. اضغط على الصورة للتعرف على التعريفة الوطنية المرجعية لهذه الخدمة :

2- كيفية الاستفادة من التعويض

مبدئيا يتم تحمل الأعمال الطبية المتعلقة بالاستشفاء بناء على طلب من المؤسسة الاستشفائية يتم توجيهه مباشرة إلى الصندوق. في حالة عدم استفادة المؤمن من التحمل، يرسل ملف تعويضه مكونا من الوثائق التالية :

الاستشفاء الطبي، الإنعاش أو العلاجات المركزة

•  ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة  
• تقرير طبي مفصل موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج مع تحديد تاريخ دخول المؤمن وتاريخ خروجه من غرفة الاستشفاء أو الإنعاش،
•  الوصفة الطبية الأصلية للخدمات التكميلية التي وصفها الطبيب المعالج،
•  الفاتورة الأصلية الإجمالية المفصلة حسب نوع الخدمة (التحاليل البيولوجية، الأدوية، الدم ومشتقاته، إلخ).
•  وصل الأداء عند الاستفادة من الخدمات لدى القطاع العام.
•  فاتورة أو وصل تسليم أكياس الدم ومشتقاته
•   كشف حساب مصاريف الأدوية التي استفاد منها المريض اثناء الاستشفاء.

يمكن للمراقبة الطبية للصندوق طلب نسخة من نتائج الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها خلال الاستشفاء.

 الاستشفاء الجراحي

•  ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة
•   تقرير طبي جراحي أصلي حول العملية موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج يحمل إسم المستفيد وتاريخ الجراحة
•  الفاتورة الأصلية. إذا كانت الفاتورة تنص على مدة للاستشفاء بعد الجراحة، فيجب الإدلاء بتقرير طبي أصلي موقع ومؤرخ من طرف الطبيب المعالج يحدد تاريخ دخول و خروج المريض
•  الوصفة الطبية الأصلية للأعمال التكميلية المنجزة مصادق عليها من طرف الطبيب المعالج
•  نسخة من الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها خلال الاستشفاء
•  التصوير قبل وبعد التدخل الجراحي في حالة الجراحة المتعلقة بالعظام والحوادث (أنظر باب "الحوادث")
•  فاتورة أو وصل تسليم أكياس الدم ومشتقاته 
•  فاتورة اقتناء الأجهزة الطبية
•  بالنسبة لتفتيت الحصى، يجب الإدلاء بتقرير طبي وفاتورة وشهادة التعافي موقعة من طرف الطبيب المعالج.
•  وصل الأداء إذا استفاد المؤمن من هذه الخدمة  في القطاع العام

يمكن أن تطلب المراقبة الطبية نسخة من الفحوصات الإضافية التي تمت خلال التدخل الجراحي. أما بالنسبة للجراحات البسيطة التي تتم بشكل خارجي لدى المصحات الخاصة والعيادات، فإن نسبة التحمل هي 80%. ويجب الإدلاء في هذه الحالة بورقة للعلاجات معبأة بطريقة سليمة وفاتورة أصلية أو ورقة أتعاب الطبيب إضافة لتقرير طبي جراحي.

- أجل وضع ملف طلب التعويض والتعويض عنه

•  على المؤمن تقديم ملف طلب التعويض خلال أجل لا يتعدى 60 يوما ابتداء من تاريخ مغادرة مؤسسة العلاج.
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

3- تحمل الاستشفاء والجراحة 

يتحمل الصندوق التدخلات الجراحية التي تتم داخل مؤسسات الاستشفاء العمومية والخاصة ولا توجد أية مسطرة لطلب التحمل القبلي في حالة الاستفادة من هذه الخدمة بالقطاع العام .

وفي حالة الاستشفاء أو إجراء جراحة بالقطاع الخاص، يتعامل الصندوق مباشرة مع منتج العلاج ولا يقوم المؤمن بأي إجراء سوى تقديم نسخة من بطاقة تعريفه الوطنية للمؤسسة الاستشفائية التي تتولى طلب التحمل مباشرة من الصندوق.

في حالات استعجالية محددة، يمكن استقبال المؤمن من طرف مؤسسات العلاج بالقطاع الخاص بدون طلب تحمل مسبق.

لا يؤدي المؤمن سوى الحصة المتبقية على عاتقه المحددة عموما في 10% (القطاع الخاص) و مصاريف الخدمات التي يتحملها الصندوق (الغرفة الفردية، تنظيف الملابس، المرافق...) ويجب عليه طلب فاتورة تحدد المبلغ المتحمل من طرف الصندوق والمتبقي عليه أداؤه و الذي لا ينبغي أن يتجاوز 10% بالقطاع الخاص : في حالة تجاوز المبلغ القانوني، ينبغي على المؤمن التواصل مع الوكالة الوطنية للتأمين الصحي او الصندوق مرفقا بالوثائق التي تثبت هذه التجاوزات.

- أجل ومكان إيداع ملفات طلب التحمل 

عندما يتعلق الامر بطلب تحمل مصاريف العلاج وجب التذكير بالمعلومات التالية : 

• في القطاع العام، لا يكون منتج العلاج ملزما بتقديم أي طلب تحمل قبلي
• يتعامل الصندوق مباشرة مع منتج العلاج 

- طلب التحمل عن بعد 

في حالة الاستشفاء، تقوم مؤسسة العلاج الخاصة بإيداع طلبات التحمل لفائدة المؤمنين من خلال منصة إلكترونية تمكن من إرسال طلبات التحمل عبرها واستقبال رد الصندوق لاحقا.

يتم التعويض عن مصاريف الاستفادة من حصص الترويض الطبي والوظيفي في إطار الخدمات التي يقدمها نظام التأمين الإجباري عن المرض. ويمكن الاستفادة من تحمل هذه الخدمة  لدى بعض مستشفيات القطاع العام.

الأساس القانوني

•  أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 حصص الترويض ضمن سلة العلاجات المضمونة كما أدرجها قرار وزير الصحة في إطار المصنف العام للأعمال المهنية.

 1- نسب التعويض

حددت المادة الأولى من المرسوم 736-05-2 نسبة التعويض في 80% من التعريفة الوطنية المرجعية سواء تمت هذه الخدمة في إطار العلاجات العادية أو عبر الاستفادة من التحمل في القطاع العام. ويعوض الصندوق عن حصص الترويض الطبي التي وصفها الطبيب المعالج بنسبة 80% على أساس تعريفة وطنية مرجعية محددة في 50 درهم للحصة بالقطاع الخاص و40 درهم بالقطاع العام.

اضغط على الصورة للاطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة:

2- كيفية الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف طلب التعويض

يجب إرسال أو إيداع ملف للتعويض لدى الصندوق يضم الوثائق التالية:

•    ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وتحمل ختم وتوقيع المروض الطبي 
•    الوصفة الطبية للطبيب المعالج مؤرخة وموقعة وتحمل ختم الطبيب واسم المستفيد وتحدد طبيعة الترويض وعدد الحصص
•    تقرير طبي أصلي باسم المستفيد يبين نوعية المرض 
•    جدول حصص الترويض المنجزة موقع ومختوم من طرف المروض الطبي 
•   فاتورة أخصائي الترويض
•   وصل الأداء إذا تمت الاستفادة من الخدمة في القطاع العام

- آجال إيداع ملف التعويض لدى الصندوق والتعويض عنه

•   ينبغي على الطالب/المتدرب المؤمن ايداع ملف طلب التعويض خلال أجل أقصاه 60 يوما الموالية للاستفادة من أخر حصة الترويض الطبي. 
•   يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55

3- تحمل حصص الترويض الطبي

يمكن للطالب أو المتدرب المؤمن الاستفادة من تحمل حصص الترويض الطبي بمؤسسات العلاج بالقطاع العام وفق نفس نسب التغطية (80%) شريطة أن تفوق تكلفة فاتورة الخدمات 200 درهم. وعلى المؤمن أداء الفارق بين التعريفة الوطنية المرجعية ونسب التغطية المحددة قانونا في 80%، علما أن مؤسسة العلاج بالقطاع العام لا تتقدم بأي طلب للتحمل المسبق، مما يساهم في تسريع وتيرة الاستفادة.

تتم تغطية تكاليف حصص تصفية الكلي  على أساس التعريفة الوطنية المرجعية. وقد طور الصندوق خدمة إلكترونية تمكن من توجيه طلب التحمل ومعالجته عن بعد.

الأساس القانوني

•   يخضع التعويض وتحمل حصص تصفية الكلي لمقتضيات المادة 7 من القانون 00-65 التي تحدد الخدمات التي يتم تحملها أو التعويض عن مصاريفها في إطار نظام التأمين الإجباري عن المرض، 
•   حسب المرسوم رقم 736-05-2، يعوض الصندوق عن مصاريف حصص تصفية الكلي بنسبة 100% من التعريفة الوطنية المرجعية.

1- نسب التغطية

يتم التعويض أو تحمل حصص تصفية الكلي بنسبة 100% من التعريفة الوطنية المرجعية المحددة في 850 درهم بالقطاع الخاص لكل حصة و700 درهم بالمراكز الاستشفائية الجامعية والمستشفيات العسكرية و400 درهم بالمستشفيات العمومية. وبمكن الاستفادة من تحمل نفقات حصص تصفية الكلي وفق نفس النسب ونفس التعريفة الوطنية المرجعية في حدود 3 حصص أسبوعيا ولمدة 12 شهرا.

أما بالنسبة للتصفية péritonéale، فالتعريفة الوطنية المرجعية محددة في 2.250 درهم في القطاع الخاص و 2100 درهم على صعيد المراكز الاستشفائية الجامعية.

2- الاستفادة من التعويض

- تكوين ملف طلب التعويض 

للاستفادة من التعويض عن حصص تصفية الكلي، ينبغي وضع ملف لطلب التعويض بالتعاضدية يضم الوثائق التالية:

•    ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة
•    التقرير الطبي لطبيب الكلي في حالة عدم الاستفادة من أي تحمل لأول حصة للتصفية
•    فاتورة مركز تصفية الكلي
•   جدول حصص التصفية
•   نسخة من التحاليل البيولوجية والتصوير الإشعاعي أو التصوير TDM للكلي في حالة وضع الملف لأول مرة
•   وصل الأداء في حالة الاستفادة من هذه الخدمة لدى مؤسسات الاستشفاء بالقطاع العام

- أجل إيداع الملفات والتعويض

•     يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55 
•    يجب إرسال أو إيداع ملف التعويض للمصالح المعنية خلال 60 يوما الموالية للاستفادة من آخر حصة لتصفية الكلي.

3- الاستفادة من تحمل حصص تصفية الكلي

يمكن للطالب أو المتدرب المؤمن طلب تحمل إجمالي حصص تصفية الكلي ويتولى المركز طلب التحمل في حالة الاستفادة لأول مرة أو في حالة تجديد جدول مواعيد حصص التصفية. حاليا يتم التقدم بطلبات التحمل عن طريق المنصة الإلكترونية ويتم التعامل بشكل رقمي بين المركز والصندوق. ويصدر الصندوق تحملا سنويا لفائدة مركز تصفية الكلي الذي يستفيد المؤمن من خدماته في حدود 3 حصص أسبوعيا. وفي حالة تغيير المركز، فإن هذا الأخير ملزم بطلب إلغاء التحملات التي لم يستعملها.

لا يتم طلب أي موافقة مسبقة إذا تم إجراء الخدمة في القطاع العام. وفي جميع الحالات، لا تتغير تعريفة حصة تصفية الكلي  ولا نسبة التغطية المحددة في 100% من التعريفة الوطنية المرجعية.

يخضع التعويض عن الخدمات لمبدأ أساسي مفاده أنه لا يمكن تعويض او تحمل التكاليف المترتبة عن العلاج إلا إذا كانت موصوفة وتم إجراؤها داخل التراب الوطني. وبصورة استثنائية، يمكن للطالب أو المتدرب المؤمن الاستفادة من العلاج بالخارج بشرط الحصول على موافقة مديرية المراقبة الطبية التابعة للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي بخصوص علاجات غير متوفرة بالمغرب.

الأساس القانوني

•   تنص المادة 13 من القانون 00-65 على أنه لا يمكن التعويض أو تحمل الخدمات إلا إذا تم تقديمها داخل التراب الوطني، وحددت استثنائيين فقط : تعذر تلقي العلاج المناسب للحالة بالمغرب أو تعرض المستفيد لحادث فجائي خلال تواجده خارج التراب الوطني
•   المادة 16 من المرسوم 733-05-2 تسير على نفس المنهج.

1- التعويض عن مصاريف العلاج بالخارج

يتعلق الأمر بالطلبة أو المتدربين المؤمنين الذين يصابون بمرض مفاجئ خلال فترة تواجدهم بالخارج. في هذه الحالة، فإن التعويض عن مصاريف العلاج يكون على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المطبقة داخل التراب الوطني لنفس العمل الطبي شرط أن يقوم المؤمن بأداء فواتيره أولا ثم التقدم إلى الصندوق بملف طلب التعويض خلال مدة زمنية لا تتعدى ستين يوما إلا في حالة تعذر عليه ذلك للضرورة القصوى.    

2- مسطرة تحمل العلاج بالخارج

يمكن للمؤمن الذي تستدعي حالته الصحية علاجات غير متوفرة داخل التراب الوطني، التقدم بطلب التحمل لدى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي. ويمنح الصندوق التحمل للخدمات المقدمة من طرف المستشفيات العمومية الفرنسية.  وللاستفادة من تحمل هذه الخدمة في إطار الثالث المؤدي، ينبغي على المؤمن الإدلاء بالوثائق التالية:

•   تعبئة استمارة طلب التحمل
•    شهادة طبية صادرة عن الطبيب المعالج بالمركز الاستشفائي الجامعي تحدد طبيعة العمل الطبي الذي سيتم إجراؤه في الخارج وتشير إلى عدم إمكانية القيام به في المغرب
•   نسخة من تقرير طبي مفصل وحديث يضم نسخة من الوثائق الثبوتية التي تحدد السوابق المرضية وطبيعة المرض، الخ
•   موعد إجراء العمل الطبي بالخارج،
•   تقدير لتكلفة العلاج مسلم من طرف مؤسسة الاستشفاء بالخارج يتضمن تفاصيل حول تعريفة الخدمات المحددة في شهادة الطبيب المعالج.

 يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي ويعوض عن مصاريف علاج الحوادث العرضية وحوادث الطريق العام إذا لم يكن هناك طرف ثالث مسؤول عنها. في حالة ثبوت مسؤولية طرف آخر عن الحادث أو الإصابات، يعوض الصندوق عن مصاريف العلاج لكنه يطالب بالمبالغ التي دفعها بغير حق لضحية الحادث الذي استفاد من التعويض.

الأساس القانوني

•    المادة 7 من القانون 00-65 التي تحدد سلة العلاجات التي يعوض عن مصاريفها أو يتحملها نظام التأمين الإجباري عن المرض.
•   المواد 144 و 145، و146 من القانون 00-65

1- نسب التغطية

يعوض الصندوق ويتحمل مصاريف علاج الإصابات الناجمة عن الحوادث بالطريق العام، حسب النسب القانونية والمحددة كالتالي:

•   80% من ا لتعريفة الوطنية المرجعية بالنسبة للعلاجات العادية. 

• 90% من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع الخاص.

• 100%من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع العام

هام :

لا يغطي نظام التأمين الإجباري عن المرض الحوادث المؤمنة عن طريق طرف ثالث ( شركات التأمين مثلا ). ويتحمل الصندوق أو يعوض "مؤقتا" المؤمن الذي تعرض لحادثة مؤمنة من طرف ثالث (شركات التأمين) ويحق له المطالبة بالمبالغ المدفوعة دون مبرر للضحية لتغطية تكاليف الخدمات المتعلقة بالحادثة.

2- المسطرة المتبعة

يتم تكوين ملف طلب التعويض أو التحمل المتعلق بالحوادث عبر الإدلاء بالوثائق التالية :

•   تصريح بالشرف مصادق عليه يحدد طبيعة الحادث ومكان وقوعه وأسبابه حسب النموذج التالي:أنظر الاستمارات 
•   نسخة واضحة وتامة من محضر السلطة التي عاينت الحادثة (الشرطة أو الدرك)
•   مذكرة توضيحية تتضمن اسم أو عنوان المحامي وشركة التأمين
•   تعهد مصادق عليه بإرجاع مبالغ التعويض التي استفاد منها المؤمن من الصندوق في حالة الاستفادة من تعويض شركة التأمين

يفقد المؤمن حق الاستفادة من التحمل أو التعويض تلقائيا في حالة عدم الإدلاء بهذه الوثائق.