الأمراض المزمنة والمكلفة : تعويض الأدوية بنسبة 100%

يستفيد المؤمن وذوو حقوقه (الزوجات-الأزواج والأبناء) من نسبة للتعويض محددة في 100% من السعر العمومي لبيع الدواء المقبول إرجاع مصاريفه وعلى أساس سعر الدواء الجنيس إذا كان متوفرا، بعد حصولهم على شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن في حالة الإصابة بمرض مصنف ضمن قائمة الأمراض الخطيرة أو التي يترتب عنها عجز يستلزم علاج طويل الأمد أو باهظ الثمن.

الأساس القانوني

المادة 9 من القانون 00-65 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية تنص على أنه "يعفى المؤمن كليا أو جزئيا من الجزء الباقي على عاتقه، في حالة مرض خطير أو مرض ترتب عنه عجز يتطلب علاجا طويل الأمد، أو في حالة ما إذا كانت تكاليف العلاج باهظة الثمن. وتحدد بنص تنظيمي قائمة الأمراض التي تخول الحق في الإعفاء وكذا الشروط التي يُمنح بموجبها هذا الإعفاء".
المادة 2 من المرسوم 736-05-2 والمادة 9 من المرسوم رقم 733-05-2.
قرار وزير الصحة رقم 15-2518 الذي يحدد قائمة الأمراض الخطيرة أو التي يترتب عنها عجز يستلزم علاجا طويل الأمد أو باهظ الثمن.

1- ما معنى شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن ETM ؟

يتعلق الأمر بشهادة تسمى شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن يتم تسليمها من طرف مديرية المراقبة الطبية التابعة للصندوق والتي تؤكد إصابة المؤمن بمرض طويل الأمد مزمن أو مكلف، مما يرفع التعويض عن مصاريف الأدوية الموصوفة لعلاج هذه الأمراض والمقبول إرجاع مصاريفها الى 100% (اذا كان الدواء جنيسا أواذا كان دواء اصليا لا يتوفر على أي دواء جنيس. أما في حالة توفر الدواء الأصلي على اكثر من بديل جنيس، فيتم التعويض على أساس ثمن الدواء الجنيس الأقرب الى ثمن الدواء الأصلي).

معلومات هامة :

يتم إيداع الملف لدى المندوبيات الجهوية للصندوق.
تتضمن الشهادة التي يتم تسليمها للمؤمن تاريخ صلاحيتها ويتم تجديدها إما تلقائيا أو عبر إيداع ملف طبي جديد. وفي حالة التجديد التلقائي، يتوصل المؤمن بشهادة الموافقة على الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتقه عبر عنوانه البريدي.
يستفيد المؤمن المصاب بمرض مزمن، طويل الأمد أو مكلف من تحمل 104 دواء مكلفا عن طريق الصيدليات، كما يستفيد من تحمل مصاريف الأدوية المكلفة لدى مراكز السرطان والمراكز الجامعية الاستشفائية.

2- مسطرة الاستفادة من شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن

من أجل الاستفادة من هذه الرخصة، والحصول على شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن، يجب إيداع الطلب لدى مديرية المراقبة الطبية للصندوق و/أو إحدى مندوبياته الجهوية، متضمنا للوثائق التالية: